Abordagem do paciente com enxaqueca

Introdução

A enxaqueca é uma cefaléia episódica que pode ser classificada em três tipos:

• Enxaqueca com aura (antigamente enxaqueca clássica)
• Enxaqueca sem aura (antigamente enxaqueca comum)
• Enxaqueca variável (enxaqueca retiniana, enxaqueca oftalmoplégica, enxaqueca familiar hemiplégica)

A enxaqueca é três vezes mais comum em mulheres que em homens e tende a ser hereditária e é tipicamente uma doença de mulheres primariamente saudáveis. Enxaqueca sem aura é o tipo mais comum sendo responsável por 80% de todos os casos de enxaqueca.

Manifestações Clínicas e Diagnóstico

Os critérios diagnósticos de enxaqueca sem aura da Sociedade Internacional de Cefaléia são os seguintes:

• Cefaléia com duração de 4 a 72 horas
• A cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral; qualidade pulsátil; intensidade moderada ou grande; piora com atividade física rotineira
• Durante a cefaléia pelo menos um dos seguintes eventos deve ocorrer: náusea e/ou vômitos; fotofobia e fonofobia
• Pelo menos cinco episódios de cefaléia devem ocorrer preenchendo os critérios acima
• História, exame físico e exame neurológico não sugerem a existência de doença orgânica de base

Os critérios diagnósticos para enxaqueca com aura sugerem que pelo menos três dos quatro características estão presentes:

• Um ou mais episódios de sintomas de aura totalmente reversíveis indicam disfunção focal cortical ou de tronco cerebral
• Pelo menos um sintoma de aura se desenvolve gradualmente por mais de quatro minutos
• Nenhum sintoma de aura se mantém por mais de sessenta minutos (a duração aumenta proporcionalmente se mais de um sintoma de aura estiver presente)
• A cefaléia se manifesta com menos de sessenta minutos do início da aura ou surge antes ou com a aura; a cefaléia normalmente dura de 4 a 72 horas mas pode estar ausente (aura sem cefaléia)

Pelo menos cinco episódios de cefaléia ocorrem preenchendo os critérios acima e a história, exame físico e exame neurológico não sugerem uma doença orgânica de base. As auras são habitualmente visuais mas podem envolver outros sentidos eventualmente causando déficits motores ou de discurso. Elas representam déficits neurológicos progressivos com recuperação completa subseqüente. O fenômeno do pródromo deve ser separado da aura da enxaqueca; um pródromo pode durar de horas a dias e está habitualmente associado a mudanças de humor e de apetite e de retenção líquida.

A enxaqueca começa normalmente pela manhã mas pode ocorrer a qualquer hora. Cefaléias noturnas, que despertam o paciente do sono, ocorrem caracteristicamente com pacientes que apresentam cefaléia em salvas, mas também são descritas na enxaqueca. Entretanto, em um paciente com início recente de cefaléias noturnas, tumores cerebrais e glaucoma devem ser cuidadosamente investigados com as avaliações oftalmológica e neurológica e com exames de imagem, se indicados.

A cefaléia é lateralizada durante episódios de enxaqueca em 60 a 70% dos pacientes; cefaléia bifrontal ou holocraniana ocorre em até 30% dos pacientes. Ocasionalmente outras localizações são descritas incluindo cefaléia bioccipital. A dor é normalmente gradual em seu início evoluindo em um padrão crescente com resolução gradual, mas completa.

A cefaléia é comumente profunda e constante quando moderada ou leve; transforma-se em pulsátil ou latejante quando muito intensa. As enxaquecas pioram com movimentos rápidos da cabeça, espirros, exercício, movimentação constante, estresse, então levando muitos pacientes a procurar alívio deitando em um quarto silencioso e escuro.

Características autonômicas são mais comuns em cefaléias em salvas mas podem ser experimentadas por 20 a 30% dos pacientes com enxaqueca. Estes sintomas podem incluir rinorréia, lacrimejamento, mudanças de cor e temperatura e alterações nos tamanhos das pupilas.

Enxaqueca Complicada

A enxaqueca complicada é caracterizada por episódios em que os sintomas neurológicos duram por todo o tempo em que a cefaléia se manifesta, por vários dias ou semanas ou em alguns casos deixando danos neurológicos permanentes. Este tipo de enxaqueca pode ser dividida em três subtipos:

• A enxaqueca oftalmoplégica é rara e mais freqüentemente vista em crianças e adultos jovens. Pode afetar o terceiro (mais comumente), quarto ou sexto nervos cranianos. Há relatos de lesão permanente do terceiro nervo.
• A enxaqueca hemiplégica é caracterizada por sintomas motores e sensitivos que são unilaterais e duram mais que a própria enxaqueca. A recuperação completa pode demorar semanas e fraqueza permanente pode ocorrer para após múltiplos episódios.
• A enxaqueca da artéria basilar afeta predominantemente mulheres jovens e crianças. Os sintomas podem incluir qualquer combinação de vertigem, diplopia, zumbido, ataxia e alteração do nível de consciência. A distinção dos sintomas da aura da enxaqueca clássica pode ser difícil apesar de a enxaqueca da artéria basilar ser mais propensa a afetar ambos os campos visuais.

Diagnóstico

O diagnóstico de enxaqueca é tipicamente clínico baseado em história e exame físico compatíveis com os critérios listados acima. Como previamente mencionado, o exame neurológico deve ser normal. As indicações de exames de imagem são as seguintes:

• Mudança significativa no padrão, freqüência ou gravidade da cefaléia
• Piora progressiva da cefaléia apesar de terapêutica apropriada
• Sinais ou sintomas neurológicos focais
• Início de cefaléia com exercício, tosse ou atividade sexual
• Sopro orbitário
• Início de cefaléia após os 40 anos

Uma Tomografia Computadorizada de crânio (com e sem contraste) é suficiente na maioria dos casos quando o estudo radiológico é tido como necessário. Uma Ressonância Magnética ou Angio-ressonância são indicadas quando lesões vasculares ou de fossa posterior são suspeitadas.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br