Aspecto diagnóstico da proteinúria em adultos

Um discreto grau de proteinúria pode ser observado em até 17% da população. Embora possa estar presente em um grande número de doenças, apenas 2% dos pacientes com proteinúria positiva vão apresentar doença grave do aparelho urinário.

Define-se proteinúria como a excreção urinária de proteína de mais de 150 mg por dia. Proteinúria benigna é a perda de proteína na urina, em quantidades variáveis, não associada a nenhuma morbidade ou mortalidade. Cerca de 20% das proteínas normalmente excretadas na urina são moléculas de baixo peso como imunoglobulinas (peso molecular de 20.000), 40% albumina de elevado peso molecular (65.000) e 40% mucoproteínas secretadas pelo túbulo contornado distal.

Mecanismo da proteinúria

O glomérulo é a primeira barreira para impedir a perda urinária de proteínas. Sua malha capilar fina impede a filtração de moléculas com peso molecular maior que 20.000. Além disso, a membrana basal e as células epiteliais viscerais são recobertas de carga elétrica negativa. Proteínas com peso molecular maior que 20.000 e carga elétrica negativa dificilmente ultrapassam o glomérulo. As proteínas com peso molecular menor são quase todas reabsorvidas no túbulo contornado proximal.

Os mecanismos de proteinúria podem ser classificados em: glomerular, tubular ou "por excesso"

A doença glomerular é a causa mais comum de proteinúria. Diversas doenças glomerulares alteram a permeabilidade da membrana basal dos glomérulos, resultando em perda urinária de albumina e imunoglobulinas. Estas lesões quase sempre implicam em grandes perdas de proteína, geralmente mais de 2 g em 24 horas.

A proteinúria de causa tubular ocorre nas doenças túbulo-intersticiais, que impedem o túbulo contornado proximal de reabsorver proteínas de baixo peso, filtradas nos glomérulos. Geralmente perde-se menos que 2 g / 24 h de proteínas. Incluem-se aqui a nefroesclerose da hipertensão arterial sistêmica e a nefropatia túbulo-intersticial causada por antiinflamatórios não hormonais.

Na proteinúria "por excesso" de proteínas, uma superprodução de proteínas de baixo peso excede a capacidade máxima de reabsorção dos túbulos. O exemplo mais comum é a superprodução de imunoglobulinas no mieloma múltiplo (proteína de Bence Jones).

Diagnósticos de proteinúria

O uso de fitas reagentes para analise de proteína na urina é comum em ambulatório. Este método é basicamente qualitativo. Resultados falso positivos ocorrem quando o pH da urina é muito alcalino (>7,5), quando a fita é deixada mergulhada na urina por tempo muito prolongado, com amostras de urina muito concentradas, quando há hematúria intensa, na presença de penicilina, sulfonamidas, pus, sêmen ou secreções vaginais. Podem ocorrer resultados falso negativos com urina muito diluída, ou quando a proteinúria é devida à proteínas de baixo peso ou a outras proteínas que não a albumina.

A análise da proteinúria com fitas reagentes tem pouca validade para se estimar a quantidade de proteína presente na urina. A maioria dos pacientes com proteinúria persistente deve ser submetida a uma dosagem de proteína em urina de 24 horas. O paciente deve ser orientado a desprezar a primeira amostra de urina pela manhã, colher toda a urina durante o resto do dia e a primeira amostra na manhã do dia seguinte, completando, assim, a amostra de 24 horas.

Avaliação diagnóstica do paciente com proteinúria Quando se encontra proteína em uma análise de urina, deve ser realizado um exame de sedimento urinário. Dismorfismo eritrocitário é resultante da deformação do eritrócito na passagem pelo néfron, indicando doença glomerular, assim como cilindros hemáticos. Hematúria microscópica com hemácias de formato normal pode indicar lesão do trato urinário inferior, como nas litíases urinárias. Leucócitos, cilindros granulosos e bactérias podem indicar infecção de trato urinário. Eosinófilos podem estar associados à nefrite intersticial aguda relacionada ao uso de drogas como os antiinflamatórios não hormonais.

Proteinúria########## persistente

Quando se observa proteinúria persistente, deve-se buscar doenças sistêmicas com repercussão sobre o rim. Uma proteinúria persistente de mais de 2 g em 24 horas deve ser agressivamente investigada, até que se encontre a causa. Se o clearance de creatinina for normal e o paciente tiver alguma causa evidente para a proteinúria, como diabetes, por exemplo, a causa básica deve ser tratada e os níveis de perda urinária de proteína acompanhados. Pacientes com alteração persistente no clearance de creatinina devem ser encaminhados para um nefrologista.

Síndrome nefrótica

O critério diagnóstico para síndrome nefrótica inclui proteinúria maior que 3 g em 24 horas, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e lipidúria. A lesão se localiza no glomérulo, podendo ser uma glomerulopatia primária ou secundária. As causa mais comuns de síndrome nefrótica secundária são diabetes mellitus, amiloidose e lupus eritematoso sistêmico.

Proteinúria ortostática

Indivíduos com menos de 30 anos, com clearance de creatinina normal e com proteinúria menor que 2 g em 24 horas, persistente, devem ser testados para proteinúria ortostática ou postural. Esta é uma condição benigna que atinge 3 a 5% da população de adolescentes e adultos jovens. Caracteriza-se por perda urinária de proteína na posição ortostática, mas excreção normal de proteína quando o indivíduo está deitado. Para o diagnóstico desta condição, coletam-se duas amostras: toda a urina, desprezando-se a primeira micção matinal, até o momento do paciente se recolher para dormir, e outro recipiente com a primeira micção matinal. Dosa-se a proteína presente nas duas amostras. Nos casos de proteinúria ortostática, a amostra colhida durante o período de atividade mostra proteinúria enquanto que a amostra colhida pela manhã tem pouca ou nenhuma proteína.

Proteinúria isolada

Pacientes que apresentam proteinúria, com função renal normal, sem evidência de doença sistêmica que possa causar doença renal, exame de Urina I normal e pressão arterial normal, são considerados como portadores de proteinúria isolada. A perda de proteína é geralmente menor que 2 g por dia. Estes pacientes têm 20% de chance de desenvolverem insuficiência renal nos próximos 10 anos e devem ser acompanhados clinicamente. Pacientes com proteinúria isolada mas com perdas que excedem 2 g por dia devem ser melhor estudados, eventualmente encaminhados para um nefrologista.

Conclusão

O encontro de proteinúria pode ter vários significados clínicos. Uma abordagem sistemática deste achado pode distinguir entre proteinúria benigna e a associada à doença renal. Na maioria dos pacientes que apresentam proteinúria esta tem uma causa benigna. Pacientes com proteinúria maior do que 2 g em 24 horas, ou nos quais não se encontrou uma causa que explique este achado, devem ser encaminhados para um nefrologista.

Referência: CARROLL, M. F. & TEMTE, J. Proteinuria in Adults:
A Diagnostic Approach. Am Fam Physician 62:1333-13402000.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br