Fazendo o diagnóstico de tuberculose em crianças

Estabelecer o diagnóstico de tuberculose (TB) em crianças pode ser uma tarefa difícil. O Mycobacterium tuberculosis pode ser encontrado em menos de 50 por cento das crianças infectadas, e o diagnóstico baseia-se na ligação da criança com um adulto com diagnóstico confirmado de tuberculose. A tríade utilizada inclui (1) a exposição a um caso bacilífero, (2) um teste tuberculínico positivo e (3) alterações na radiografia de tórax ou no exame físico. Starke faz uma revisão sobre as manifestações clínicas e o diagnóstico de tuberculose em crianças.

A infecção ocorre quando o M. tuberculosis está presente na sua forma latente. O teste cutâneo é positivo, mas a criança é assintomática. O exame físico é normal, e a radiografia de tórax pode ser normal ou mostrar um granuloma. A doença, por sua vez, ocorre quando o organismo se replica rapidamente e existem alterações radiográficas ou no exame físico. A doença tuberculosa em crianças pode se desenvolver em semanas ou meses após a infecção inicial. Os casos de tuberculose pulmonar na infância são geralmente detectados através da investigação dos contactantes de adultos ou adolescentes com infecção ativa, realizada pelos departamentos de saúde. A infecção tuberculosa deve ser tratada com uma droga, enquanto a doença é tratada com esquemas envolvendo múltiplas drogas. A distinção entre infecção e doença pode ser difícil, uma vez que ambas constituem um continuum.

Um teste tuberculínico positivo, utilizando 0,1 mL (5TU) do derivado protéico purificado, é representado por enduração que se desenvolve geralmente em 48 a 72 horas após a aplicação. A enduração observada após 72 horas é importante e deve ser registrada como o resultado do exame. Até 10 por cento das crianças com diagnóstico confirmado através de cultura do bacilo não apresentam positividade no teste tuberculínico no momento da avaliação, mas tornam-se reativas após o início do tratamento. Um grande número de crianças com meningite tuberculosa ou a forma miliar da doença têm exame inicial negativo (anérgicas). Quando a suspeita de TB é importante, qualquer reação no teste tuberculínico deve ser considerada sugestiva, apesar de não ser diagnóstica.

As alterações radiográficas em crianças com a doença são causadas pela combinação de um infiltrado parenquimatoso e alterações mecânicas provocadas pela obstrução das vias aéreas. Essas alterações podem ocorrem em qualquer lobo, podendo ainda ser multilobares. Os achados mais comuns são a adenopatia hilar ou mediastinal isolada, a hiperinsuflação segmentar ou atelectasia, consolidação alveolar, densificações intersticiais, derrame pleural ou cavitação. A tomografia computadorizada (TC) não tem um papel relevante na avaliação de crianças assintomáticas infectadas com radiografia de tórax normal. Em pacientes com alterações na radiografia de tórax, a TC pode evidenciar o acometimento endobrônquico, invasão pericárdica, cavitações precoces ou o aumento de linfonodos. A meningite tuberculosa é identificada na TC ou na ressonância magnética, demonstrando hidrocefalia comunicante, infiltrado basilar e áreas de infarto, especialmente no tálamo e na distribuição da artéria cerebral média.

As crianças raramente produzem amostras de escarro para avaliação e, tipicamente, apresentam pequena carga de bacilos. Essa situação dificulta a identificação da micobactéria pelo esfregaço. A coloração rápida com ácido do lavado gástrico coletado pela manhã também apresenta valor diagnóstico reduzido. O melhor material para cultura é o lavado gástrico colhido pela manhã que contém secreções respiratórias endobrônquicas. A broncoscopia pode ser útil para a demonstração de lesões endobrônquicas ou de obstrução das vias aéreas. Quando a "tríade" mencionada acima está presente, a confirmação diagnóstica através de cultura é desnecessária. Os testes de sensibilidade podem ser realizados em material obtido do caso inicial. A amplificação do ácido nucléico (AAN) é um nova técnica que permite a amplificação rápida das espécies de micobactéria. Estão disponíveis sistemas que utilizam tanto o DNA como o RNA, mas apenas os que empregam o DNA foram utilizados nos estudos pediátricos publicados. A especificidade é maior no escarro quando existe positividade na coloração rápida com ácido. Os resultados utilizando o lavado gástrico em crianças têm sido desapontadores. O alto índice de resultado falso-positivo sugere que a AAN deve ser usada apenas quando suspeita-se da doença devido a alterações na radiografia de tórax.

Referência: Starke JR. Diagnosis of tuberculosis in children. Pediatr Infect Dis J November 2000;19:1095-6.