Atualização: Hepatite

Como abordar um paciente com hepatite B e C

Estudo de caso

• Um paciente com hepatite B (antígeno de superfície positivo; antígeno-e negativo) e hepatite C. As transaminases hepáticas estão elevadas.
• Os resultados da pesquisa de DNA do vírus da hepatite B e RNA do vírus da hepatite C ainda não estão disponíveis.
• Quais as recomendações terapêuticas?
• Mais especificamente, qual regime de interferon (dose, duração) sugerido?
• Deve-se iniciar a terapia combinada com ribavarina?

Muitas vezes, a abordagem de pacientes infectados cronicamente com mais de uma forma viral da hepatite é difícil, já que envolve diferentes tipos de tratamento. A hepatite B crônica é tratada com lamivudina por 12 meses ou altas doses de interferon alfa (10 milhões de unidades, 3x/semana, ou 5 milhões de unidades, diariamente) por 4 meses, enquanto a hepatite C é tratada com uma dose menor de interferon (3 milhões de unidades, 3x/semana) em associação com a ribavarina oral (durante 6 a 12 meses).

Apesar de não haver diretrizes relacionadas a pacientes com dupla infecção e, de fato, poucos dados estarem disponíveis, uma abordagem comumente utilizada é tentar estabelecer qual a infecção "dominante". Dessa forma, se o paciente apresenta antígeno-e da hepatite B e DNA do vírus da hepatite B positivos, a hepatite B pode ser dominante, enquanto que, se esses marcadores são negativos mas o vírus da hepatite C (VHC) é detectado, a hepatite C pode ser considerada dominante.

Pode-se tratar a infecção dominante com o esquema adequado àquela condição. Caso ocorra uma boa resposta ao tratamento inicial (como o desaparecimento do RNA do VHC em paciente com infecção dominante pelo VHC), o paciente deve ser reavaliado após o término do tratamento, para determinar a necessidade de alguma terapia adicional.

Comentários

Caso o DNA do VHB seja negativo, isso indica um estado de portador do vírus, dentro do contexto de uma infecção crônica pelo VHC; portanto, trata-se a hepatite C.

No entanto, caso o DNA do VHB seja positivo e o AgHBe e AgHBc sejam negativos, a variante do HBV pode ser selvagem (AgHBe sem a variante mutante). Tal situação poderia dificultar uma resposta ao tratamento com interferon e não apontaria a infecção crônica pelo VHC como dominante, conforme proposto anteriormente.

Referência: Eyster ME et al. Suppression of hepatitis C virus (HCV) replication by hepatitis D virus (HDV) in HIV-infected hemophiliacs with chronic hepatitis B and C. Dig Dis Sci. 1995;40:1583-1588.

Hepatite C crônica: qual o benefício de associar a ribavirina?

O tratamento inicial com ribavarina e interferon (IFN) resulta em uma resposta viral mais persistente que o IFN isoladamente, apesar de ser um tratamento mais caro. Este estudo avaliou a relação custo-benefício do tratamento inicial por 24 ou 48 semanas com a terapêutica combinada versus IFN isoladamente em pacientes com hepatite C crônica.

Resultados

Utilizando as diretrizes para interrupção do tratamento, a resposta viral negativa persistente ocorreu em 33,1% e 39,8% dos pacientes que receberam, respectivamente, 24 ou 48 semanas de ribavarina/IFN, em comparação com 14,3% daqueles que receberam 48 semanas apenas de IFN.

Em relação ao tratamento com IFN isoladamente, 24 ou 48 semanas do tratamento combinado prolongaram a expectativa de vida em 1,4 a 2 anos. Os resultados foram marcantes, e 24 ou 48 semanas de tratamento combinado mostraram superioridade na relação custo-benefício quando comparadas com o uso isolado de IFN.

Conclusão

Em pacientes com hepatite C crônica, 24 ou 48 semanas de tratamento com ribavirina e IFN prolongam a expectativa de vida e apresentam relação custo-benefício favorável, em comparação com o uso isolado de IFN.

Comentário

Recentemente, tornou-se evidente que a infecção crônica pelo vírus da hepatite C (VHC) ganhará importância crescente como um assunto de saúde pública. Nos EUA cerca de 2% da população está infectada e a hepatite C é a principal responsável por transplantes de fígado.

O 1997 NIH Consensus Development Conference on HCV, comumente utilizado como o padrão ouro para o diagnóstico e tratamento da doença, recomenda o tratamento apenas nos casos com achados histológicos mais importantes, como a fibrose portal.

O padrão para o tratamento, na verdade, é a intervenção em pacientes com doença mais leve, incluindo os pacientes com inflamação portal moderada e sem fibrose, além daqueles que apresentam níveis elevados de aminotransferases de forma persistente.

Ref: Wong JB, Poynard T, Ling MH, et al. Am J Gastroenterol. 2000;95:1524-1530.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br