Aspectos clínicos e o diagnóstico laboratorial da dengue

Considerando que a dengue pode se apresentar sob um amplo espectro clínico, ela pode ser confundida com outras viroses. Desta forma é importante se fazer um diagnóstico diferencial. No caso da dengue clássica, as principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são gripe, rubéola, sarampo e outras infecções virais, bacterianas e exantemáticas. São doenças que provocam febre, prostração, dor de cabeça e dores musculares generalizadas. Um médico consegue, por exames de laboratório, definir a doença e tratá-la corretamente. Para a dengue hemorrágica o diagnóstico diferencial deve ser feito com base em outras infecções virais e bacterianas, no início da fase febril a partir do 3º ou 4º dia. As doenças a serem consideradas são leptospirose, febre amarela, malária, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrágicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.

Entre as manifestações hemorrágicas, a mais comumente encontrada é a prova do laço positiva. A prova do laço consiste em se obter, o ponto médio entre a pressão arterial máxima e mínima do paciente, mantendo-se esta pressão por 5 minutos; observando se há formação de petéquias. Se o número de petéquias for de 20 ou mais por polegada (2,3 cm²), essa prova é considerada fortemente positiva.

Diagnóstico laboratorial

Como a dengue tem uma apresentação clínica muito polimorfa, o diagnóstico laboratorial é muito importante para confirmar a suspeita.

A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue pode ser feita por exames específicos através da detecção do vírus e testes sorológicos ou por exames inespecíficos.

Exames específicos

A detecção do vírus (carga viral) e do material genético do vírus para avaliação dos sorotipos deve ser feita de preferência no período da viremia, na primeira semana de infecção. Uma das técnicas utilizadas é a reação da polimerase em cadeia utilizando a transcriptase reversa (RT-PCR).

Os testes sorológicos são os mais amplamente utilizados para a detecção da infecção pelo vírus da dengue. Em infecções primárias, os anticorpos da classe IgM surgem entre 1 e 4 dias após o início dos sintomas e logo a seguir após 7 a 10 dias aprecem os anticorpos da classe IgG. Uma reação positiva isoladamente pode indicar infecção aguda ou infecção pregressa. Quando ocorre re-infecção, o aparecimento dos anticorpos pode ser mais precoce.

Existem várias técnicas que podem ser utilizadas no diagnóstico sorológico do vírus da dengue, entre elas a inibição de hemaglutinação (IH), fixação de complemento (FC), neutralização (N) e a técnica imunoenzimática (ELISA) que detecta anticorpos das classes IgM e IgG. No entanto esses testes não discriminam qual o sorotipo envolvido. A reação de ELISA que detecta anticorpos da classe IgM e IgG, é o exame mais útil para vigilância, pois é um exame simples e rápido. Outro teste simples e rápido utilizado no diagnóstico da dengue é o imunocromatográfico.

A pesquisa de IgA antivírus da dengue por ELISA também é um método diagnóstico disponível, porém, seu aparecimento ocorre em média três dias após o aparecimento de IgM.

Exames inespecíficos

Dengue clássica

Hemograma: a leucopenia é um achado comum, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitária. A trombocitopenia é observada ocasionalmente.

Dengue hemorrágica

Hemograma: a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum. Destacam-se a concentração de hematócrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3).

Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuição de fibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e a-antiplasmina.

Bioquímica: diminuição da albumina no sangue, albuminúria e discreto aumento dos testes de função hepática: aminotransferase aspartato sérica (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico-oxalacética - TGO) e aminotransferase alanina sérica (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico pirúvica - TGP).

Caso confirmado de dengue clássica: é o caso confirmado laboratorialmente. Em curso de uma epidemia, a confirmação pode ser feita através de critérios clínico-epidemiológicos.

Caso confirmado de dengue hemorrágica: quando existe a presença de febre ou história de febre recente de 7 dias ou menos; trombocitopenia (<= 100.000/mm³ ou menos) ;tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por hematócrito apresentando um aumento de 20% sobre o basal na admissão ou queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

Qual é o tratamento para a dengue?

Não existe tratamento específico contra a dengue. De maneira geral, deve-se evitar auto-medicação, pois existem medicamentos que podem até piorar a doença. Nos casos da dengue clássica, a medicação é apenas sintomática, com analgésicos e antitérmicos É aconselhável não tomar nenhum remédio para dor ou para febre que contenha ácido acetil-salicílico (AAS®, Aspirina®, Melhoral® etc.) que pode aumentar o risco de sangramento. Os remédios que apresentam dipirona (Novalgina®, Dorflex®, Anador® etc.) devem ser evitados, pois podem diminuir a pressão ou, às vezes, causar manchas de pele parecidas com as do dengue.

A pessoa deve manter-se em repouso, beber muito líquido e só usar medicamento para aliviar as dores e febre. Caso haja piora do estado do doente deve-se procurar orientação médica.

No caso de pacientes com dengue hemorrágica é absolutamente necessário estar atento, a partir do momento em que a febre começa a ceder e aparecerem as primeiras manifestações que podem indicar gravidade como dor constante abaixo das costelas, do lado direito (fígado), suores frios por tempo prolongado, tonteiras ou desmaios (pressão baixa),pele fria e pegajosa por tempo prolongado (pressão muito baixa), sangramentos que não param, fezes escuras como borra de café (sangramento intestinal).

Como Combater a Dengue?

O melhor método para se combater a dengue é evitando a procriação do mosquito Aedes aegypti que é feita em ambientes úmidos ou em águas paradas. Para combater o mosquito adulto, é feita a aplicação de inseticida através do "fumacê", que deve ser empregado apenas nos casos de epidemias. O "fumacê" é útil para matar os mosquitos adultos, mas não acaba com os ovos. Por isso, é importante procurar acabar com os criadouros dos mosquitos. Qualquer coleção de água limpa e parada pode ser um criadouro para o mosquito que transmite dengue. Portanto, não se deve deixar acumular a água e as vasilhas devem ser tampadas. Não adianta apenas trocar a água é necessário lavar bem os recipientes, pois os ovos do mosquito ficam agarrados nas paredes dos recipientes.

Referências Bibliográficas

1. Talarmin A, Labeau B, Lelarge J, Sarthou JL. Immunoglobulin A-specific capture enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of dengue fever. J Clin Microbiol.. 36(5):1189-1192, 1998.
2. Sang CT, Hoon LS, Cuzzubbo A, Devine P. Clinical evaluation of a rapid immunochromatographic test for the diagnosis of dengue virus infection. Clin Diagn Lab Immunology. May; 5(3):407- 409,1998
3. Sang CT, Cuzzubbo AJ, Devine PL. Evaluation of a commercial capture enzime-linked immunosorbent assay for detection of immunoglobulin M and G antibodies produced during dengue infection. Clin Diagn Lab Immunology. Jan; 5(1):7-10, 1998.
4. Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, Innis BL, Nimmannitya S, Suntayakorn S, Rothman AL, Ennis FA, Nisalak A. Dengue in the early febrile phase:viremia and antibody responses. J Infect Dis. Aug;176(2): 322-330, 1997.
5. Huo-Shu H. Houng, Robert Chung-Ming Chen, David W. Vaughn and Niranjan Kanesa-thasan Development of a fluorogenic RT-PCR system for quantitative identification of dengue virus serotypes 1-4 using conserved and serotype-specific 3' noncoding sequences Journal of Virological Methods 95:1-2:19 -32, 2001.
6. Jan Groen, Jans Velzing, Cederick Copra, Eddy Balentien, Vincent Deubel, Vance Vorndam and Albert D.M.E. Osterhaus Diagnostic value of dengue virus-specific IgA andIgM serum antibody detection Microbes and Infection, 1:13:1085-1090, 1999.
7. Lam SK and Devine PL. Evaluation of capture ELISA and rapid immunochromatographic test for the determination of IgM and IgG antibodies produced during dengue infection.Clin Diagn Virol 10:75-81,1998.
8. World Health Organization: Dengue haemorrhagic fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2nd edition, 1997.
9. Kit Lam S, Lan Ew C, Mitchell JL, Cuzzubbo AJ, Devine PL. Evaluation of a capture screening enzyme-linked immunosorbent assay for combined determination of immunoglobulin M and G antibodies produced during Dengue infection. Clin Diagn Lab Immunol Sep;7(5):850-2, 2000.

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