Medicina Nuclear - Importância e Indicações

A contribuição da Medicina Nuclear para a avaliação do seu paciente é muito importante. É o único método de diagnóstico que fornece informações anátomo-funcionais.

A Medicina Nuclear difere dos demais métodos de diagnóstico por imagem em muitos aspectos, como a utilização de radionuclídeos e radiofármacos, que permitem uma avaliação do comportamento funcional do órgão de interesse. Além de ser método de diagnóstico, ela também é opção de tratamento para algumas doenças, incluindo câncer e metástases.

A medicina nuclear é, portanto, um método diagnóstico complementar à avaliação clínica de seu paciente. Outros métodos de diagnóstico como a Tomografia computadorizada (TC), Ressonância magnética (RM) e a Ultra-sonografia (US) produzem imagens de alta resolução espacial e contraste, que permitem examinar o aspecto anatômico do órgão de interesse. Porém, eles não fornecem, com sensibilidade e precisão, dados funcionais sobre a fisiopatologia do órgão alvo.

A vantagem da medicina nuclear baseia-se na capacidade de demonstrar o estado anátomo-funcional de diversos órgãos e sistemas. Sua principal limitação, ainda, é apresentar uma resolução espacial inferior à dos demais métodos de diagnóstico por imagem. Avanços tecnológicos recentes (SPECT / SPECT-PET), fusão de imagens e sistemas híbridos (CT-PET / CT-SPECT) são soluções recentes, em desenvolvimento, para superar essas limitações.

A medicina nuclear descreve a biodistribuição corpórea dos radiotraçadores/radiofármacos administrados ao paciente. Radiotraçadores são moléculas radioativas que seguem o curso semelhante ao de moléculas naturais que compõem nossos órgãos e sistemas. Eles agem da mesma forma que a substância natural, ou seja, podem ser captados, produzidos ou secretados pelo órgão, não interferindo na fisiologia normal desse órgão.

As imagens obtidas após a administração do radiotraçador mostram a sua distribuição de forma natural (nos exames sem alteração) ou anormal (nos exames alterados). Qualquer modificação da fisiologia normal ou da anatomia do órgão alvo, quando presente, será detectada. Por exemplo, a molécula determinada como pertecnetato - 99mTc (Tecnécio), uma vez administrada ao corpo humano, comporta-se como o íon Iodo (Iodeto). Depois, essa molécula (radiotraçador), é seqüestrada pela glândula tireóide (da mesma forma como o íon iodeto). A glândula tireóide irá concentrar o pertecnetato-99mTc (radiotraçador) de forma semelhante ao iodeto. Por meio da medicina nuclear é possível observar a biodistribuição do pertecnetato-99mTc e determinar a morfologia tireoideana, sua localização, além de identificar o comportamento funcional das células tireoideanas (normal, hipocaptante ou hipercaptante).

Os estudos radiológicos convencionais utilizam a radiação ionizante na forma de transmissão. A medicina nuclear baseia-se na identificação do órgão alvo, utilizando radiação ionizante na forma de emissão (visualiza o corpo/órgão alvo, de dentro para fora). O radiotraçador pode estar acoplado a uma substância (fármaco), compondo um elemento denominado de radiofármaco. As informações diagnósticas são obtidas a partir da observação da distribuição do radiofármaco no corpo, ao longo do tempo.

Esse acoplamento/ligação do radionuclídeo aos vários compostos químicos se comporta de forma semelhante aos compostos naturais encontrados no corpo. Por exemplo, radiotraçadores utilizados para estudar os ossos mimetizam o fosfato; os de vias biliares mimetizam a bilirrubina; os do coração mimetizam o potássio (bomba de sódio-potássio) e, os do rim mimetizam a inulina. Radiofármacos, como outras drogas não radioativas, são excretados através dos tratos gastro-intestinal e genito-urinário ou outros fluidos corpóreos. As reações adversas são extremamente raras e muito menos comuns do que as reações aos contrastes iodados utilizados na TC.

Nem todos os elementos radioativos disponíveis na natureza podem ser utilizados pela medicina nuclear. Entre os parâmetros que determinam os radionuclídeos que podem ser utilizados para fins médicos, incluem-se, principalmente, a meia vida, o tipo de radiação produzida e a energia emitida pela radiação. Os principais radionuclídeos utilizados pela medicina nuclear incluem: Iodo (I-131 / I-123), Índio (In-111), Gálio (Ga-67), Tecnécio (Tc-99m), Tálio (Tl-201) e Samário (Sm-153).

De todos, o mais utilizado é o Tecnécio. Os tipos de radiação mais úteis na medicina nuclear são os Gama e Beta. Os elementos radioativos que emitem partículas do tipo Beta são utilizados com finalidade terapêutica. A terapia representa uma porção menor, porém de grande importância desta especialidade. A maior parte da medicina nuclear apresenta finalidade diagnóstica e se baseia na utilização de radionuclídeos emissores de partículas Gama. Imagens obtidas por raios-X são imagens de transmissão (os raios -X gerados por uma fonte externa, tubo de raios-X atravessam os tecidos do paciente, impregnam uma placa e produzem a imagem). Para cada imagem adicional são necessárias novas exposições do paciente à radiação. Imagens de medicina nuclear são obtidas por emissão (os raios Gama são emitidos a partir do radionuclídeo administrado ao paciente que se concentrou no órgão alvo), atravessam o corpo e são captadas pela Gama câmara. Imagens adicionais não requerem doses extras de material radioativo, apenas um maior tempo de obtenção.

Contra indicações

Como na medicina nuclear a radiação é emitida de dentro do paciente, o estudo não é aconselhável nas gestantes. Nos estudos com raios-X, o feto pode ser protegido da radiação colocando-se blindagens de chumbo sobre o abdome da gestante. Isto não é possível na medicina nuclear, pois não se pode controlar o radiofármaco na corrente sangüínea. Portanto, o exame deve ser protelado para após o término da gestação.

Lactentes apresentam problema semelhante, pois alguns tipos de radiofármacos apresentam excreção no leite materno. É aconselhável, nesses casos, suspender a lactação por um certo tempo, após a realização do exame. O tempo é determinado pela meia-vida do elemento radiativo.

Principais indicações

A avaliação diagnóstica e acompanhamento terapêutico de uma grande variedade de doenças podem ser realizados pela medicina nuclear. De acordo com o órgão alvo ou sistema a ser avaliado, existem diversos tipos de radiotraçadores e radiofármacos disponíveis com indicação precisa ou que podem ser adaptados ao caso.

Vamos abordar aqui, de forma sucinta, as principais indicações diagnósticas e os radiotraçadores/radiofármacos destinados ao procedimento, de acordo com cada órgão alvo/sistema .

Sistema cardiovascular

1. Estudos de perfusão miocárdica - Avaliação da perfusão das paredes do ventrículo esquerdo, função contrátil e cinética ventricular e cálculos de fração de ejeção são obtidas pelos estudos de perfusão miocárdica com Sestamibi - 99mTc.

A avaliação da presença de músculo miocárdico viável, músculo "stunned/hibernante" ou de necrose miocárdica é obtida pelos estudos de viabilidade miocárdica com Tálio-201. A necrose miocárdica na fase precoce também pode ser avaliada através da cintilografia do miocárdio com Pirofosfato-99mTc.

2. A ventriculografia radioisotópica com hemácias marcadas é o padrão ouro para determinação de contratilidade, motilidade, débito cardíaco, volume sistólico e diastólico e as frações de ejeção dos ventrículos. A ventriculografia radioisotópica é um excelente método para o acompanhamento de pacientes pós-infarto, derivação, doenças valvares com disfunção ventricular, cardiomiopatias e cardiotoxicidade por quimioterapia (Doxorrubicina). Como é um método de baixa variabilidade inter-observador (não é operador dependente) torna-se ideal para avaliação de doenças cardíacas de longa duração e também de pacientes pediátricos.

Sistema respiratório

Os estudos de inalação pulmonar (DTPA-99mTc) e perfusão pulmonar (MAA-99mTc) permitem avaliar a distribuição da aeração e da perfusão de ambos os pulmões (avaliação segmentar). A análise comparativa de ambos os estudos apresenta comprovada eficácia na determinação probabilística de embolia pulmonar. Também pode determinar a capacidade pulmonar residual de pacientes com indicação de ressecção pulmonar.

Sistema músculo esquelético

Os fosfonatos (MDP/HDP) são os agentes mais comuns na avaliação do sistema ósteo-articular. Estes estudos podem ser divididos em cintilografias ósseas de corpo inteiro e cintilografias ósseas trifásicas.

As doenças ósseas são as principais indicações de avaliação do sistema ósteo-articular pela medicina nuclear (atividade osteoblástica) de origem benigna e maligna (primária e/ou secundária).

1. Cintilografia óssea de corpo inteiro: avalia o esqueleto por inteiro em busca de áreas suspeitas de doença óssea em atividade. É o principal método diagnóstico para investigar a presença de áreas de infiltração óssea metastática.

2. Cintilografia óssea trifásica: o estudo ósseo divide-se em fase de fluxo sangüíneo regional e permeabilidade capilar da área suspeita e metabolismo ósseo (tardio), quanto à presença de doenças ósseas do tipo osteomielite, artrite séptica, fraturas, necrose avascular, infecção x soltura de prótese, como também osteossarcomas.

Sistema digestivo

Além de ser um excelente método para avaliação de esvaziamento esofágico e gástrico, pesquisa de refluxo gastro-esofágico + aspiração pulmonar, principalmente em pacientes pediátricos, a medicina nuclear contribui para o diagnóstico de diversas patologias abdominais. A patologia e o órgão alvo determinam qual o melhor agente a ser administrado ao paciente.

1. Disida-99mTc - Determina a função hepatocítica e a perviedade das vias biliares (intra e extra-hepáticas), diagnostica a presença de colecistites (aguda ou crônica), obstruções pós-cirúrgicas do duto hepático comum e colédoco, além de ser o principal método para diferenciar hepatite neonatal x atresia de vias biliares.

2. Microcolóide-99mTc - Determina a função mesenquimal do fígado, baço e medula. A avaliação de hepatoesplenomegalias, tumores hepáticos benignos e metastáticos (hiperplasia nodular focal), cirrose hepática, hipertensão portal e doença de Budd-Chiari, são as indicações mais comuns de cintilografia com microcolóide.

3. Hemácias marcadas - Além de serem o melhor e mais preciso agente para determinar a presença de hemangiomas hepáticos, as hemácias marcadas são utilizadas nas pesquisas de sangramento digestivo.

4. Pertecnetato - 99mTc - Nos pacientes pediátricos a causa mais comum de sangramento digestivo baixo é a presença do divertículo de Meckel. O pertecnetato confirma a existência de mucosa gástrica em local ectópico.

Sistema urinário

1. DMSA-99mTc - A cintilografia renal avalia a função tubular (cortical) renal, sendo o melhor método para identificar a presença de cicatriz renal pós-pielonefrite, permitindo também, obter a função renal diferencial.

2. DTPA-99mTc - É o estudo renal dinâmico/renograma, que avalia a função glomerular individual de ambos os rins, fornecendo também informações quanto ao fluxo sangüíneo renal, morfologia renal e a dinâmica das vias urinárias (pelve renal, ureteres e bexiga). É o melhor método para avaliação das vias urinárias, hipertensão de origem renovascular e de transplante renal (trombose x NTA/RCA).

3. Pertecnetato - 99mTc - Além de avaliar a presença de torção testicular x necrose, permite obter imagens dinâmicas da bexiga e identificar a presença de refluxo vésico-ureteral (cistocintilografia).

Sistema endócrino

1. Pertecnetato-99mTc, Iodo-131 e Iodo-123 - Avaliam a morfologia da glândula tireoideana quanto à presença de nódulos (quente/frio), presença de tireóide ectópica, tumor e metástases tireoideanas.

2. Captação tireoideana (IODO-131) - Determina se a glândula encontra-se hipo, normo ou hipercaptante (doenças de Graves/Plummer ou tireoidite).

3. Iodo-131, Iodo-123 e Sestamibi-99mTc - São utilizados na avaliação pós-cirúrgica da tireóide (imagens do corpo inteiro), para determinar a presença de restos tireoideanos e/ou áreas de infiltração metastática e para auxiliar no cálculo da dose de radioiodo a ser tomada pelo paciente.

Sistema nervoso central

1-ECD-99mTc / HMPAO-99mTc Avalia o fluxo sangüíneo cerebral global e fluxo sangüíneo regional. Mostra a distribuição da perfusão (função/metabolismo) cortical cerebral e cerebelar. As indicações mais comuns são avaliar focos epileptogênicos em atividade, síndromes demenciais e reserva de fluxo / função em pacientes com isquemia (AVC) e pesquisa de morte encefálica.

2-DTPA-99mTc - Uma vez injetado no líquor (punção lombar), permite avaliar a dinâmica liqüórica quanto à presença de hidrocefalia de pressão normal e/ou presença de fístula liqüórica.

Oncologia

1. Gálio-67 - Os estudos com Gálio-67 são extremamente úteis quanto à detecção de linfomas (Hodgkin e não-Hodgkin), estadiamento (acompanhamento terapêutico) e presença de recidiva x necrose (pós-tratamento).

O Gálio-67 também pode ser utilizado em pacientes com suspeita de processo inflamatório/infeccioso em atividade (pneumonites, miocardites e osteomielites), ou pacientes com febre de origem desconhecida.

2. Sestamibi-99mTc / Tálio-201 - São radiotraçadores indiretos (metabólicos) de atividade tumoral. São indicados principalmente para diferenciar recidiva tumoral (pós-tratamento) x necrose.

Importância e principais indicações terapêuticas

Adicionalmente à capacidade de diagnóstico de anormalidades, a medicina nuclear pode ser utilizada na terapia de certas doenças. As indicações mais comuns são as disfunções benignas da tireóide, como doença de Graves / Plummer ou mesmo, mais recentemente, o bócio multinodular atóxico de grande volume, câncer de tireóide e alívio da dor óssea de origem metastática. Assim como no diagnóstico, a terapia baseia-se na utilização de radiofármacos/radiotraçadores. Os radiotraçadores utilizados para terapia tendem a se concentrar numa determinada parte e não se difundir pelo corpo. Por exemplo, iodo-radioativo na tireóide e o fosfato nos ossos. Isto é importante, pois é o órgão alvo que deve ser tratado e não o resto do corpo.

Quando se avalia elementos radioativos para uso terapêutico devem se selecionar os elementos que emitem partículas Beta. Essas partículas são radioativas, mas não como os raios-X ou Gama (as partículas Beta interagem na matéria). A interação ocorre devido à transferência da energia para o tecido, causando a morte localizada deste tecido. Entretanto, elas não são capazes de atravessar grandes distâncias (no tecido humano atravessam poucos centímetros de tecido). Essa propriedade de produzir uma dose elevada sobre uma área confinada e de curto alcance torna a partícula Beta extremamente útil na medicina nuclear.

Indicações mais comuns

1. Iodo-131 - Radioiodoterapia para doenças tireoideanas (Graves / Plummer) e carcinomas tireoideanos (restos tireoideanos pós-tireoidectomia total e/ou infiltração metastática).

2. Samário-153 - tratamento da dor óssea de origem metastática.

Conclusão

A Medicina Nuclear apresenta propriedades únicas comprovadas, demonstrando sua verdadeira utilidade no diagnóstico, estadiamento, valor prognóstico e conduta terapêutica de diversas doenças mantendo ainda seu custo-benefício.

Este resumo procura demonstrar de que forma a medicina nuclear, cujo principio é essencialmente fisiológico, poderá participar no arsenal propedêutico das mais diversas patologias.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br