Helicobacter pylori – Detecção pelo teste respiratório

Helicobacter pylori x Dispepsia

A Helicobacter pylori foi inicialmente detectada através de biópsia gástrica por Marshall e Warren, em 1983 (1). Sua presença na mucosa gástrica está relacionada à gastrite crônica e é um importante fator no desenvolvimento de úlceras gástricas e duodenais (2). Apesar de apenas uma parte dos pacientes infectados desenvolverem manifestações clínicas, a bactéria é encontrada na mucosa gástrica de quase todos os indivíduos com úlceras duodenais e cerca de 80% dos pacientes com úlcera gástrica não associada ao uso de antiinflamatórios. A recorrência da úlcera após 1 ano é reduzida de 60-100% para menos de 10% quando o tratamento convencional é associado à erradicação da Helicobacter pylori. A infecção também está associada ao adenocarcinoma e linfoma gástrico (3), apesar destas doenças acometerem menos de 1% dos indivíduos infectados. A erradicação da H pylori pode reverter a gastrite atrófica (4), mas seu papel na prevenção do desenvolvimento de tumores é controverso.

A infecção por Helicobacter pylori provavelmente ocorra na infância, por transmissão fecal-oral ou gástrica-oral, portanto havendo a influência de fatores de higiene e sanitários que justificam sua alta prevalência nos países em desenvolvimento (de 30 a 90%, sendo próxima a 60% na América Latina) (5). Apesar da infecção provavelmente ocorrer durante a infância, não há uma associação clara entre a infecção por H pylori e dispepsia em crianças. Por este motivo, a pesquisa de H pylori não é indicada rotineiramente para crianças, exceto em casos graves de úlcera gástrica ou duodenal, que poderiam justificar o tratamento e erradicação da bactéria. Mesmo nestes casos, é mais provável a indicação de métodos invasivos (endoscopia com biópsia), ainda mais quando se considera a pouca experiência de literatura no uso de técnicas não invasivas para crianças abaixo de 2 anos (6).

Métodos de detecção da Helicobacter pylori

A Helicobacter pylori pode ser detectada por meio de técnicas invasivas, partindo da retirada de uma amostra tecidual por endoscopia. A pesquisa da bactéria no tecido pode ser feita por histologia (bactérias curvilíneas ou em S na superfície mucosa), cultura (tecnicamente complicada) ou pelo teste da urease. O teste da urease é baseado na capacidade da bactéria produzir e secretar a enzima responsável pela hidrólise da uréia para amônia e CO2.

A digestão da uréia é também a base para os métodos não invasivos, particularmente para o Teste Respiratório com Uréia (TRU). Outros testes não invasivos incluem a sorologia e a detecção de antígenos nas fezes. A sorologia pode ser uma opção ao teste respiratório de uréia no diagnóstico inicial de H pylori nos locais com alta prevalência da infecção (acima de 90%), dependendo também do custo regional dos exames. Além destas técnicas mais disseminadas, também são descritos métodos baseados na detecção de anticorpos na urina ou na saliva, PCR (polymerase chain reaction) ou imunofluorescência.

Quando pesquisar

Recentes consensos de gastroenterologia apontam para a necessidade de uma maior investigação e tratamento da infecção na atenção primária a pacientes dispépticos (7). A pesquisa de H pylori é indicada no atendimento primário de adultos abaixo de 45 anos, com dispepsia persistente. Nesta investigação estariam excluídos os pacientes com predomínio de sintomas de refluxo gastro-esofágico, em uso de antiinflamatórios não-hormonais ou aqueles que apresentem sinais e sintomas de alarme para carcinoma (perda de peso, disfagia, vômito recorrente, sangramento ou anemia, alterações de exame físico, mal-absorção ou doenças concomitantes com possível envolvimento digestivo). Os pacientes com sinais ou sintomas de alarme deveriam ser encaminhados para o especialista e provavelmente submetidos a endoscopia. O consenso latino-americano igualmente sugere que os pacientes com idade acima de 30-40 anos e dispepsia com duração superior a 3 meses sejam encaminhados para endoscopia digestiva alta (8)
A pesquisa recomendada para os pacientes na rede primária é o teste respiratório de uréia ou a pesquisa de antígenos nas fezes, devendo ser considerados nesta decisão a prevalência de câncer gástrico na população, a prevalência de infecção por H pylori (em locais com alta prevalência pode ser considerada a pesquisa inicial por sorologia) e a disponibilidade e custo regional da endoscopia.

Tratamento e Seguimento

Quando confirmada a infecção, recomenda-se tratamento de pacientes com (9):
- úlcera péptica (ativa ou não) – nível de evidência 1
- linfoma gástrico (MALT) de baixo grau – nível de evidência 2
- gastrite atrófica – nível de evidência 2
- após a ressecção de câncer gástrico – nível de evidência 3
- parentes em 1o grau de pacientes com câncer gástrico – nível de evidência 3
- pacientes que desejem ser tratados após consulta médica – nível de evidência 3

O tratamento é uma opção controversa no tratamento de pacientes infectados e que apresentem dispepsia funcional, por ser observada melhora em cerca de 10% destes pacientes (similar a outras modalidades terapêuticas). O consenso também considerou que a erradicação da bactéria não está associada ao desenvolvimento ou piora de quadro de refluxo gastro-esofágico. O tratamento pode ajudar a reduzir a incidência de úlcera péptica quando realizado antes da administração de antiinflamatórios, mas não auxilia a resolução de úlceras nos pacientes em tratamento anti-secretor que continuem a receber antiinflamatórios.

Após o intervalo de pelo menos 4 semanas do tratamento (e pelo menos 1 semana sem o uso de medicações anti-secretoras) recomenda-se confirmar a erradicação da bactéria. O principal método empregado no controle de erradicação é o teste respiratório da uréia, com o uso alternativo da pesquisa de antígenos nas fezes. Recomenda-se controle por biópsia se a endoscopia já estiver clinicamente indicada (ex: úlcera duodenal complicada, úlcera gástrica, linfoma MALT, ressecção local de câncer gástrico). Não se recomenda a pesquisa sorológica para o controle terapêutico.

Teste Respiratório com Uréia

O Teste Respiratório com Uréia (TRU) é o método mais recomendado na literatura para a pesquisa não invasiva de Helicobacter pylori. O método apresenta sensibilidade de 90 a 98% e especificidade de 92 a 100% na detecção da H pylori (10). O TRU é baseado na administração por via oral de uréia marcada com carbono-13 (13C) ou com carbono-14 (14C). Quando a bactéria está presente no estômago, há hidrólise da uréia e liberação de CO2. O CO2 formado será absorvido pela circulação e exalado pelo paciente, podendo ser detectado por espectrometria de massa (quando contém 13C) ou por medidas da radição (quando contém 14C). A detecção do carbono-14 apresenta menor custo e é mais disponível que a detecção do carbono-13, principalmente a partir do desenvolvimento de sistemas simplificados de leitura (11). A dose de radiação envolvida para o paciente é mínima (1,4 a 3 ?Sv, 70 vezes menos que uma radiografia de tórax) (12).

Antes da realização do estudo é necessário preparo, com a suspensão de antibióticos e bismuto por 1 mês, sucralfato e inibidores da bomba de prótons por 2 semanas, bloqueadores H2 por 24 horas. Além do preparo inadequado, resultado falso-negativo pode ocorrer após gastrectomia. Resultados falso-positivos são descritos em casos de acloridria ou gastrectomia prévia, devido à colonização por outras bactérias urease-positivas.

No dia do exame o paciente deve estar em jejum de pelo menos 6 horas. O paciente ingere a cápsula contendo a uréia marcada com carbono-14 e, após intervalo de 10 a 30 minutos, respira em um sistema de coleta do CO2 durante aproximadamente 4 minutos. A radioatividade retida no sistema é analisada em um equipamento específico, e indica a metabolização da uréia marcada (na presença de Helicobacter pylori há quebra da uréia marcada e eliminação do CO2-14C).

Fonte: Dr. Marcelo Tatit Sapienza - CRM: 69.553

Referência:
(1) Marshall BJ, Warren JR. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; 1(8390):1311-1315.
(2) Versalovic J. Helicobacter pylori. Pathology and diagnostic strategies. Am J Clin Pathol 2003; 119(3):403-412.
(3) Ebert MP, Schandl L, Malfertheiner P. Helicobacter pylori infection and molecular changes in gastric carcinogenesis. J Gastroenterol 2002; 37 Suppl 13:45-49.
(4) Sung JJ, Lin SR, Ching JY, Zhou LY, To KF, Wang RT et al. Atrophy and intestinal metaplasia one year after cure of H. pylori infection: a prospective, randomized study. Gastroenterology 2000; 119(1):7-14.
(5) Coelho LG, Leon-Barua R, Quigley EM. Latin-American Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Latin-American National Gastroenterological Societies affiliated with the Inter-American Association of Gastroenterology (AIGE). Am J Gastroenterol 2000; 95(10):2688-2691.
(6) Drumm B, Koletzko S, Oderda G. Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30(2):207-213.
(7) Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(2):167-180.
(8) Coelho LG, Leon-Barua R, Quigley EM. Latin-American Consensus Conference on Helicobacter pylori infection. Latin-American National Gastroenterological Societies affiliated with the Inter-American Association of Gastroenterology (AIGE). Am J Gastroenterol 2000; 95(10):2688-2691.
(9) Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16(2):167-180.
(10) Hegedus O, Ryden J, Rehnberg AS, Nilsson S, Hellstrom PM. Validated accuracy of a novel urea breath test for rapid Helicobacter pylori detection and in-office analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(5):513-520.
(11) Hegedus O, Ryden J, Rehnberg AS, Nilsson S, Hellstrom PM. Validated accuracy of a novel urea breath test for rapid Helicobacter pylori detection and in-office analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(5):513-520.
(12) Stubbs JB, Marshall BJ. Radiation dose estimates for the carbon-14-labeled urea breath test. J Nucl Med 1993; 34(5):821-825.