Anemia ferropriva: como diagnosticar?

A anemia ferropriva, definida como uma diminuição na concentração de hemoglobina decorrente da redução da reserva de ferro no organismo, é considerada como um dos maiores problemas nutricionais, não só dos países em desenvolvimento, como também nos países desenvolvidos. Estima-se que 2,150 bilhões de pessoas, quase 40% da população mundial, apresentam carência de ferro ou níveis baixos de hemoglobina.

Teoricamente, a carência de ferro ocorre no organismo de forma gradual e progressiva, considerando-se três estágios até que a anemia se manifeste. O primeiro estágio, depleção de ferro, afeta os depósitos e representa um período de maior vulnerabilidade em relação ao balanço marginal de ferro, podendo progredir até uma deficiência mais grave, com conseqüências funcionais. O segundo estágio, deficiência de ferro, é referido como uma eritropoiese ferro-deficiente e caracteriza-se por alterações bioquímicas que refletem a insuficiência de ferro para a produção normal de hemoglobina e outros compostos férricos, ainda que a concentração de hemoglobina não esteja reduzida. O terceiro e último estágio, anemia ferropriva, caracteriza-se pela diminuição dos níveis de hemoglobina, com prejuízos funcionais ao organismo, tanto mais graves quanto maior for essa redução.

A população de risco à deficiência de ferro são os lactentes, pré-escolares, escolares, adolescentes e gestantes, independente da classe social e estado nutricional, com maior tendência nas classes de menor nível sócio-econômico.

Os principais fatores etiológicos que determinam a anemia ferropriva são:

• Baixa reserva de ferro neonatal - quase todo o conteúdo de ferro do organismo de um neonato a termo é obtido no último trimestre de vida intra-uterina e utilizado como reserva nos primeiros quatro meses de vida. Em situações como prematuridade, gemelaridade e anemia materna grave não há reserva adequada podendo ocorrer anemia ferropriva nos primeiros meses de vida.
• Aporte insuficiente de ferro e baixa biodisponibilidade - pode ocorrer devido a ingestão insuficiente de ferro (dieta pobre em ferro) ou em decorrência de uma reduzida absorção intestinal que é influenciada por fatores fisiológicos (síndromes de má absorção, pH intraluminal) ou nutricionais (substâncias quelantes do ferro).
• Aumento da necessidade diária - há aumento dos requerimentos orgânicos nos períodos de crescimento acelerado como em prematuros, lactentes e adolescentes.
• Aumento das perdas – hemorragias agudas ou crônicas comuns em parasitoses intestinais, neoplasias de intestinos, leva a perda e, consequentemente, maior necessidade de ferro.

Os principais sintomas da deficiência de ferro estão relacionados com o comprometimento do transporte de oxigênio para os tecidos, devido a redução na concentração de hemoglobina. No entanto, outras anormalidades bioquímicas podem acontecer, já que o ferro participa de reações enzimáticas do organismo. O quadro clínico mais comum são a palidez cutâneo-mucosa, astenia, fadiga, distúrbio alimentar (pica), pele seca, glossite, estomatite angular, redução do crescimento, retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, repercussões no sistema imune com maior susceptibilidade à infecções, além das deficiências cognitivas e comportamentais.

Existem diversos parâmetros hematológicos e bioquímicos que refletem os três estágios da carência de ferro e podem ser utilizados isoladamente ou associados no diagnóstico do estado nutricional de ferro em indivíduos ou populações. Quando utilizados isoladamente, nenhum deles é suficientemente sensível ou específico.

A investigação laboratorial da anemia deve começar por procedimentos simples. A dosagem da concentração de hemoglobina é o teste laboratorial mais útil na triagem de anemia ferropriva. O limite para se diferenciar estados anêmicos dos normais é geralmente considerado como o valor médio da hemoglobina ou do hematócrito para cada idade e sexo. A tabela 1 apresenta os valores de referência de hemoglobina para indivíduos, de acordo com sexo e faixa etária.

Tabela 1 – Valores de referência de hemoglobina para indivíduos, de acordo com sexo e faixa etária.

Idade/sexo	Hemoglobina (g/dl)
Lactentes (5 meses a 2 anos)	> 10,5
Pré-escolares (2-6 anos)	> 11,5
Escolares (6-12 anos)	> 11,5
Adolescentes (12-18 anos) Sexo feminino Sexo masculino	> 12,0 > 13,0
Adultos (18-49 anos) Sexo feminino Sexo masculino	> 12,0 > 13,5
Gestantes	> 11,0
Fonte: Nathan, DG & Oski FA, 1993

Os índices hematimétricos também auxiliam na investigação das anemias. Na anemia por deficiência de ferro é comum a microcitose (diminuição do volume corpuscular médio - VCM), bem como a hipocromia (redução da hemoglobina corpuscular média - HCM). Como a avaliação do tamanho das hemácias é uma chave para o diagnóstico de anemia, o VCM é o mais importante dos índices hematimétricos. VCM abaixo de 80 fL (fentolitros) parece ser um indicador confiável da redução de síntese de hemoglobina. Outro índice obtido é a concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) que mais tardiamente se torna anormal na deficiência de ferro. A tabela 2 mostra os valores de referência dos índices hematimétricos.

Tabela 2 - Valores de referência dos índices hematimétricos

Idade/Sexo	Índices hematimétricos
	VCM (fL)	HCM (pg)	CHCM (g/dL)
Lactentes (5 meses a 2 anos)	> 70	> 23	> 30
Pré-escolares (2-6 anos)	>75	> 24	> 31
Escolares (6-12 anos)	>77	> 25	> 31
Adolescentes (12-18 anos) Sexo feminino Sexo masculino	> 78 > 78	> 25 > 25	> 31 > 31
Adultos (18-49 anos) Sexo feminino Sexo masculino	> 80 > 80	> 26 > 26	> 31 > 31
Fonte: Nathan, DG & Oski FA, 1993

O nível de ferritina sérica (FS), que reflete os estoques de ferro dos tecidos, é um teste muito confiável, pois só sofre depressão na deficiência de ferro. Valores reduzidos na concentração de FS são um forte indicador de depleção de ferro, e valores elevados podem ser observados na presença de infecções, neoplasias, doenças hepáticas, leucemias, ingestão de álcool e hipertireoidismo.

Baseando-se somente na concentração de FS, não existe consenso sobre o ponto de corte para caracterizar o indivíduo com depleção de ferro. Alguns estudos têm adotado valores inferiores a 10, 12 ou 20 mg/L. Na gestação, tem-se freqüentemente admitido o ponto de corte de 10 mg/L para caracterizar a depleção de ferro. Cada mg/L de FS representa cerca de 8 a 10 mg de ferro armazenado.

A dosagem de ferro sérico (FeS) está habitualmente reduzida na deficiência de ferro (FeS < 13 umol/L). A capacidade total de ligação do ferro (CTLF), que também é utilizada para avaliar o ferro circulante, aumenta na deficiência de ferro mas diminui na inflamação, fornecendo assim evidência para diferenciação das duas situações. Porém, deve ser avaliada criteriosamente, uma vez que pode se encontrar dentro da faixa de normalidade quando ambas, inflamação e deficiência, coexistem. A CTLF pode aumentar antes mesmo das reservas de ferro estarem completamente exauridas, refletindo depleção das reservas; no entanto, é menos sensível que a FS. A faixa normal de CTLF varia entre 45 e 70 mmol/L (250 - 390 mg/dL).

Em função da reduzida especificidade e sensibilidade da concentração do FeS e da CTLF, costuma-se considerar a relação entre as duas medidas (FeS/CTLF), ou seja, a saturação da transferrina (ST). Esse índice também possui algumas limitações, incluindo a não especificidade para diagnosticar a deficiência de ferro, modificando-se na presença de infecção.

A precisão da ST é limitada, pois depende das variações nas concentrações do FeS e da CTLF. Na gestação, a ST encontra-se reduzida, uma vez que a CTLF está comumente aumentada e o FeS reduzido. A ST é de grande valor no diagnóstico diferencial de talassemia e da anemia ferropriva. Ambas as patologias apresentam uma microcitose e hipocromia, mas a ST é invariavelmente elevada na talassemia. Uma redução na ST de 15% a 16% indica suprimento insuficiente de ferro para a produção de células vermelhas; por sua vez, a elevação de 20% a 25% é útil para excluir a deficiência de ferro.

A dosagem de protoporfirina eritrocitária também pode ser realizada, pois há um acúmulo de protoporfirina nos eritrócitos quando o ferro é insuficiente para formar o heme. Grande parte dessa protoporfirina está ligada ao zinco, formando um complexo chamado de zinco-protoporfirina. O ponto de corte usualmente utilizado para a zinco-protoporfirina, acima do qual caracterizaria uma deficiência de ferro, é 60 mmol/mol de heme, variando entre 40 e 70 mmol/mol de heme.

A tabela 3 ilustra os valores de referência de ferro sérico, saturação da transferrina, capacidade total de ligação do ferro e zinco-protoporfirina.

Tabela 3 - Valores de referência de ferro sérico (FeS), capacidade total de ligação do ferro (CTLF), saturação da transferrina (ST) e zinco-protoporfirina

Parâmetros diagnósticos	Valores de referência
FeS	>= 13 mmol/L
CTLF	Entre 45 e 70 mmol/L
ST	Entre 20% a 25%
Zinco-protoporfirina	Até 60 mmol/mol de Heme
Fonte: Paiva, A.A., 2000

Não existe parâmetro ou combinação ótima para o diagnóstico do estado nutricional de ferro. A escolha do parâmetro a ser utilizado depende de diversos fatores, entre os quais algumas características inerentes ao indivíduo ou grupo populacional (idade; gestação), a prevalência e severidade da deficiência de ferro, a incidência de doenças inflamatórias e infecciosas e a freqüência de doenças hematológicas (hemoglobinopatias, leucemias etc). Além disso, não podem ser desconsiderados fatores tais como o volume da amostra de sangue requerido, o custo, a complexidade da metodologia e a suscetibilidade a erros laboratoriais.

O tratamento da anemia ferropriva é realizado geralmente pela administração de sais de ferro, preferencialmente por via oral. O mais utilizado destes sais é o sulfato ferroso (3-5mg/kg/dia) que representa a intervenção de resposta mais imediata. A médio prazo, o uso de alimentos enriquecidos com ferro e de uma dieta adequada estão entre as principais recomendações para reduzir o referido estado de carência.

Referência bibliográficas

1. BUZINA-SUBOTICANEC, K. et al. Effects of iron suplementation on iron nutrition status and cognitive functions in children. Food na Nutrition Bulletin. 1998, 19(4):298-306.
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3. NATHAN, DG & OSKI FA, Hematology of infancy and childhood. 4ªed. Philadelphia, 1993.
4. PAPPAS, D. E. & CHENG, T.I. Iron deficiency anaemia. Pediatrics in Review. 1998,19(9):1-3.
5. PAIVA, A. A. et al. Parâmetros para avaliação do estado nutricional de ferro. Revista de Saúde Pública. 2000,34(4): 1-11.

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