O screening ultra-sonográfico no câncer de mama

Introdução

A situação do câncer de mama no Brasil segundo dados estimados pelo INCA (Instituto Nacional do Câncer) para o ano de 1999 foi de 31.200 casos novos, com taxa bruta de 39,58 tumores diagnosticados por 100.000 mulheres. Há alguns anos vem ocupando o primeiro lugar em ocorrência dentre os cânceres que acometem a mulher. Seguindo o câncer de mama em frequência temos o câncer do colo uterino e o de pele (Abreu e cols.,1999). Apesar do dramático impacto destes números, e também conscientes de que a grande maioria dos casos diagnósticados são em estádios não iniciais, falta-nos programas de rastreamento realmente efetivos visando a detecção precoce das formas subclínicas - lesões não palpáveis. Com isso as chances de cura, bem como a instituição de terapia cirúrgica menos agressiva fica cada vez mais distante.

O método de escolha dos programas de rastreamento é a mamografia (MG) convencional. Todavia, o exame de imagem ideal para o diagnóstico precoce ainda não foi perfeitamente desenvolvido. A mortalidade pode ser reduzida em aproximadamente 30% com a utilização de programas de screening. Apesar disso, em particular nos países em desenvolvimento, muitas mulheres não fazem sequer uma mamografia em qualquer período de sua vida. As razões de tal fato são complexas, percorrendo desde obstáculos culturais até econômicos relacionados ao paciente, ao prestador da assistência e às instituições, públicas ou privadas.

A mamografia tem taxas de 10 a 22% de falsos negativos nas pacientes acima de 30 anos. Estes valores podem ser mais altos, atingindo 30 a 35¨% nas mulheres jovens (Osuch e cols.,1998). O falso negativo ocorre usualmente nas mamas densas. Mais diagnósticos são feitos quando dispomos de um arsenal propedêutico maior, analisando os dados clínicos, imagenológicos e cito/histológico, estes ultímos obtidos por procedimentos minimamente invasivos (Punção Aspirativa com Agulha Fina, Core Biopsy).

A ultrassonografia, juntamente com a mamografia, é hoje instrumento fundamental e indispensável no diagnóstico em mastologia. Com o aperfeiçoamento da tecnologia existente é possível que o US venha preencher algumas lacunas da MG. À princípio o ultra-som ( US ) está indicado como exame complementar de toda a mamografia alterada e nas pacientes jovens quando presente algum sinal ou queixa clínica. Nas mamografias classificadas como BI-RADS 0 ( Breast Imaging Reporting and Data System ), ou seja, inconclusivas pela acentuada densidade mamária, impõe-se uma complementação deste exame que na sequência seria a ultrassonografia.

A Mamografia nos Programas de Detecção Precoce

Os programas de detecção precoce para câncer de mama tiveram seu início na década de 60. O primeiro deles denominado Health Insurance Plan (HIP), iniciado em New York mantém-se até hoje. O segundo programa em importância envolveu 28 centros nos Estados Unidos e denominou-se Breast Cancer Detection Demonstration Project (BCDDP). Em 1970 os dados destes estudos evidenciaram que a detecção inicial de câncer de mama por screening em mulheres assintomáticas pôde reduzir as taxas de óbito por esta neoplasia. (Dood GD, 1988).

Desde os primeiros programas diversas questões ficaram a ser respondidas à respeito do número de incidências em cada exame mamográfico, da dose de irradiação que a paciente se expõe, da associação de outros métodos diagnósticos e da faixa etária da população envolvida nestes programas. Atualmente os projetos de detecção precoce devem constituir-se de mamógrafos capazes de submeter cada paciente a dose de 0.25 rads ou menos em duas incidências. A American Cancer Society e o American College of Radiology recomendaram em 1989 a realização de uma mamografia inicial entre 35 e 39 anos, entre 39 e 49 anos realizar um exame a cada dois anos que passa a ser anual à partir dos 50.

Hindle e cols. em 1999, verificando os achados mamográficos de 1908 mulheres assintomáticas com idade menor ou igual a 35 anos, avaliadas entre 1992 e 1995 não encontraram benefício no encontro de tumores iniciais subclínicos. O US National Institutes of Health em 1997 orientou que na quarta década de vida a decisão à respeito do intervalo ideal para se realizar a mamografia de screening, anual ou bianual, deve basear-se na presença de fatores de risco para câncer de mama identificáveis. Se a paciente pertence a grupos familiares de risco, com parentes de primeiro grau com câncer de mama em idade precoce, esta triagem deve iniciar quando elas atingirem idade 10 anos menor do que a idade que a parente mais precocemente afetada tinha quando foi diagnosticada a doença pela primeira vez (Hayes e cols., 1998). Nas pacientes com idade acima de 50 anos o rastreio deve ser sempre anual.

O Screening Ultrassonográfico

O screening do câncer de mama pelo US apresenta limitações principalmente pela pouca capacidade de detectar microcalcificações. O US, pouco mais do que a MG, depende para a sua utilização como método de rastreamento de aparelhos de alta resolução, melhor conhecimento técnico profissional na realização do exame, bem como maior tempo dispendido pelo médico. A falta de uma documentação ecográfica eficiente que pudesse ser interpretada por outros observadores é mais um fator limitante.

O Europeau Group for Breast Cancer Screening em 1998, revendo o resultado de diversos programas de detecção precoce que utilizaram o US concluiu : "The use of ultrasound in population screening of asymptomatic women is associated with unacceptably high rates of both false positive and false negative outcomes. At present there is little evidence to support the use of ultrasound in population breast cancer screening at any age". Todavia, em populações com elevado risco para câncer de mama hereditário, normalmente jovens com mamas densas e incluídas precocemente em programas de screening, a utilização da ultra-sonografia com este fim se justifica.(Fígura 1 e 2).

Kopans e cols. em 1980 iniciaram um estudo prospectivo triplo-cego comparando o exame clínico, a mamografia, e a ultra-sonografia mamária, num sistema desenvolvido que permitiria avaliar o papel do US como screening. Em 1140 mulheres examinadas, assintomáticas ou não, 127 cânceres foram diagnosticados em 125 mamas. O ultrasonografista não tinha conhecimento dos dados encontrados nos outros dois exames. O US deixou de fazer diagnóstico em 46 (36%) dos cânceres. Em 94 (8%) mulheres identificou-se lesões suspeitas somente pelo US, embora apenas 9 destas tinham câncer. Neste estudo, que foi um dos primeiros a utilizar o US no rastreamento, as taxas de falso positivo e falso negativos foram inaceitáveis.

Cilotti e cols. em 1997, testaram o ultra-som com transdutores de alta frequência ( 7.5 - 13 MHz ) no diagnóstico de primeira ou segunda linha em lesões mamárias não palpáveis. Deste estudo participaram 89 mulheres com lesões diagnosticadas previamente pela mamografia. Elas foram examinadas por dois ultrasonografistas denominados I e II. O I tinha conhecimento dos dados encontrados na mamografia, e o II não. A sensibilidade do US foi de 83% o nas mãos do examinador I e de 35% no II.Cilotti e cols. concluíram que o US pode ser um instrumento importante de diagnóstico num segundo tempo do screening e nos casos falso-positivos da mamografia.

Kolb e cols., em 1998 levantaram retrospectivamente os dados de 11.200 mulheres submetidas a um screening com mamografia mais exame clínico. Destas, 3.626 tinham mamas densas com descrição de normalidade em ambos os exames. Todas foram então encaminhadas para um rastreio ultra-sonográfico que identificou 11 cânceres (prevalência de 0.3 %). Embora a prevalência seja pequena não justificando sua reprodução em grande escala para populações assintomáticas, o US mostrou-se útil nas mamas densas, onde os índices falso negativos da mamografia e exame clínico são maiores, podendo elevar o grau de confiabilidade do screening. Isto tem particular importância nos programas de detecção precoce direcionados a populações de risco.

Elmore e cols. em 1998, num levantamento retrospectivo de 10 anos que acompanhou por screening mamográfico 9.762 mulheres, encontrou 23,8% de resultados falso positivos, e o risco acumulativo após 10 MG chegava a 49.1%. Segundo este estudo, para cada 100 dolares gastos com o screening mamográfico um adicional de 33 dolares foi necessário para avaliar os resultados falso positivos. A utilização do US nestes programas de rastreamento poderia acrescentar dados ao exame mamográfico, reduzindo deste modo as incidências complementares, compressões e magnificações radiológicas, diminuíndo também o número de pacientes selecionadas ao seguimento semestral e às biópsias.

Warner e cols., em 1999, estudando o benefício da adição da Ressonãncia Nuclear Magnética (RNM), MG, US e exame clínico das mamas no diagnóstico de lesões não palpáveis registrou que o último conseguiu detectar dois cânceres, a MG dois, o US três e a RNM seis, com valor preditivo positivo de 67%, 67%, 30% e 46% respectivamente. A RNM e o US mostraram, portanto, um número maior de falsos positivos, todavia com uma sensibilidade maior.

Por ora a utilização do US isoladamente em programas de rastreio de câncer de mama não tem suporte científico, entretanto, com o desenvolvimento de transdutores de alta frequência e treinamento de radiologistas é provável que isto um dia possa ocorrer. Além disso, estudos randomizados em larga escalas serão necessários para mostrar que este screening reduz a mortalidade por câncer de mama.

As Microcalficações Agrupadas e o Ultra-Som

Como expomos anteriormente, uma das razões pela qual não é possível utilizar o US em programas de detecção precoce do câncer de mama é sua baixa capacidade em detectar microcalcificações agrupadas. A mamografia continua sendo o único método seguro que pode detectar microcalcificações sugestivas de câncer. As microcalcificações suspeitas para malignidade podem ter a forma granular ou linear e são formadas à partir de restos celulares de necrose intra-ductal. Cerca de 15 a 18% das microcalcificações agrupadas estão associadas a alguma manisfestação neoplásica maligna.

O encontro de microcalcificações ao US não é difícil quando dispomos da mamografia prévia para nos direcionar na procura das mesmas. As microcalcificações agrupadas, pleomórficas e lineares - mais suspeitas para malignidade -, apresentam maior densidade de cristais de cálcio, além de produzirem uma reação de desmoplasia que confere uma imagem ecográfica de ecos estriados de maior brilho dispostos num fundo escuro.( Fígura 3 e 4 ) Isto facilita seu encontro ao US principalmente se utilizarmos transdutores lineares de alta frequência e grey scale.

A demonstração de microcalcificações pelo US de alta resolução sem o conhecimento prévio pelo observador dos dados da mamográfia tem sido motivo de alguns trabalhos ( Fígura 5 ). A capacidade de detecção vai de 30 a 59% de acordo com os estudos. A capacidade de visualização ecográfica aumento quando as microcalcificações são pleomórficas, lineares e em número maior que 20 por agrupamento. Embora os resultados ainda sejam intimistas, com reduzido número de pacientes incluídas nos estudos, os dados que vêm sendo adquiridos são promissores.

Ao desenvolvermos pesquisa na identificação de microcalficações pelo US, o campo de sua aplicação não se restringiria apenas ao screening, mas se extenderia também a seu uso na localização de procedimentos minimamente invasivos de diagnóstico histológico ( Core Biopsy ou Mamotomia ), bem como no mapeamento pré-operatório de lesões com microcalficações.

Cleverley e cols., em 1997 verificaram a possibilidade da localização pré-operatória de microcalcificações agrupadas pela ecografia. O estudo prospectivo incluiu 70 pacientes com microcalficações suspeitas pela mamografia na ausência de qualquer lesão de massa ou distorção do parênquima associada. Utilizando-se de US de alta frequência o sítio aproximado das microcalficações foi determinado e o local marcado na sua projeção cutânea com caneta de tinta permanente. A área foi excisada cirurgicamente e radiografada no trans-operatório, confirmando sucesso da exérese completa das mesmas em 88% dos casos. O número médio de microcalficações retiradas por caso foi de 20, o tamanho médio da área dos agrupamentos foi de 15 mm e o tamanho médio de cada microcalficação foi de 0.29 mm.

O Diagnóstico Cito/ Histológico guiado pelo Ultra-Som

À medida que programas de screening mamográfico são gerados passamos a ter um maior aporte de lesões não palpáveis que necessitam de esclarecimento citológico ou histológico. Através de métodos minimamente invasivos, auxiliados pela propedêutica de imagem, cada vez mais procuramos reduzir o número de intervenções cirúrgicas, como as biópsias excisionais. Reduz-se custos hospitalares, que ficam reservados a casos mais complexos, além de expor menor número de pacientes ao trauma cirúrgico com todos os seus riscos.

As amostras teciduais destas lesões subclínicas podem ter como orientador da imagem, a estereotaxia por mamografia ou a ultra-sonografia. Quando a lesão é visível pelo US esta via é sempre a preferível. Além de tornar o procedimento mais simples, dispende menos tempo, não expõe a paciente à radiação e reserva os mamógrafos para os programas de detecção precoce. Isto é particularmente importante em países como o nosso em que a falta de mamógrafos é fator limitante na instalação destes programas.

O US permite orientar uma amostragem citológica obtida pela PAAF (Punção Aspirativa com Agulha Fina), ou confirmar histologicamente uma imagem ecográfica efetuando uma biópsia percutânea com Agulha Grossa (Trocarte) conectada a uma pistola de disparo - Core Biopsy. Esta agulha deve ser inserida quantas vezes forem necessárias, a fim de fornecer uma amostra tecidual suficiente para o estudo anatomopatológico. Geralmente cinco disparos são suficientes. A mamotomia (Mammotome, Biopsys Medical Irvine, Califórnia), através de um sistema de biópsia direcional a vácuo, difere da core biopsy por possuir uma cânula, normalmente de calibre 11, que é inserida na lesão mamária uma única vez, corta e envia para o seu lúmen várias amostras teciduais, permitindo até a exérese total de pequenas lesões. O ABBI (Advanced Breast Biopsy Instrument, US Surgical, Norwalk, Conn) constitui-se de uma cânula mais grossa, com 5 a 20 mm, que realiza uma excisão cilíndrica de tecido, permitindo executarmos uma setorectomia percutânea (LaRaja e cols).

Estes procedimentos, orientados pelo US, são altamente eficientes no esclarecimento diagnóstico de nódulos sólidos. Quando efetuamos uma biópsia por agulha em microcalcificações agrupadas com tradução ecográfica, é imperativo a radiografia dos fragmentos para confirmação das mesmas.

Discussão

Existe um consenso geral de que a abordagem mais eficaz na detecção precoce do câncer de mama é o rastreamento mamográfico, que por ora continua sendo feito pela técnica convencional. As imagens digitalizadas podem no futuro resultar numa melhor visualização das microcalcificações por proporcionar melhor contraste dentro do tecido mamário denso, com eliminação de superposições, além de facilitarem o registro e arquivo. As mamografias manipuladas por computador permitem solucionar os casos de falsos negativos por falha do observador. A RNM ainda aguarda melhores dados da sua aplicação no diagnóstico diferencial de lesões não palpáveis.

A primeira medida preventiva é a seleção de pacientes que devem ser incluídas nos programas de screening. O principal fator de risco é o sexo. Portanto, basta ser mulher. Para este grupo o intervalo de realização da MG já foi referido previamente neste texto. A redução destes intervalos dependem de fatores de risco adicionais, principalmente o histórico pessoal de câncer de mama ou de lesões histológicas de risco como a hiperplasia ductal e a lobular atípica. Cerca de 6 a 19% dos casos de câncer de mama são resultado de herança genética (Hayes e cols., 1998). Mutações no gene BRCA 1 expõe a paciente a um risco de 80% de ocorrência deste câncer até os 70 anos, e a 45% de risco para câncer de ovário até esta faixa etária. Síndromes como a de Li-Fraumeni, a de Cowden, a de Lynch e a de Peutz-Jeghers conferem um risco elevado para o desenvolvimento do câncer de mama. Esta triagem genética é importante para se reforçar a atenção primária. A utilização da ultra-sonografia mamária deve ser considerada como instrumental propedêutico unido ao exame clínico periódico e à mamografia.

A utilização de aparelhos com transdutor de alta frequência ( 10 a 13 MHz ) tem possibilitado nos últimos anos o desenvolvimento de estudos visando mostrar a capacidade na detecção de microcalcificações e massas subclínicas. É possível que após a conclusão destes estudos randomizados e multicêntricos consigamos mostrar que o screening ultra-sonográfico altera os índices de mortalidade por câncer de mama. Por ora os programas de rastreamento continuam sendo feitos pela mamografia convencional e o ultra-som reservado como propedêutica de segundo tempo ou de primeiro nos grupos de alto risco.

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