Neurectomia pré-sacra laparoscópica: revisão e experiência pessoal

Introdução

A neurectomia pré-sacra, secção das fibras sensitivas do plexo pré-sacro, descrita inicialmente como simpatectomia hipogástrica, por Ruggi em 1899, na França, passou no decorrer dos anos por diversas fases, da aceitação plena e absoluta como solução para diversas formas de algia pélvica crônica e dismenorréia à recusa irrestrita da técnica. Algumas considerações históricas merecem relato para que possamos compreender melhor a razão de opiniões tão distintas, e deste modo submetermos nosso espírito crítico às evidências.

Em 1899, Ruggi, na França , e Jaboulay[1], na Itália publicam pela primeira vez a simpatectomia do plexo hipogástrico para o tratamento da dismenorréia. Por muito tempo foi rejeitada a favor da técnica cirúrgica aceita na época, a cauterização e dilatação do colo uterino. Em 1925, Gaston Cotté[2], em Lyons, na França, publica excelentes resultados de sua aplicação na dismenorréia primária. Houve, a partir de então, sua popularização pela Escola Européia. A Escola Americana, que tradicionalmente concorria e impunha rígidas considerações às novas terapias que vinham da Europa, desde o início ofereceu resistência a suas indicações, mesmo quando relatos otimistas eram consecutivamente divulgados por Cotté. Apesar da difícil penetração da técnica pela escola de ginecologia americana, Greenhill[1], em 1947, tem 100% de resultados favoráveis no tratamento da dismenorréia intensa e em 1964, Black[3], revendo 9.937 pacientes submetidas à neurectomia pré-sacra, por dismenorréia primária, encontra índices de 75 a 80% de melhora da dor. Atualmente a técnica, agora realizada pela vídeolaparoscopia, encontra como principais incentivadores, Chen[4], na China e Nezhat[5] e Carter[6], nos Estados Unidos.

No início do século 20, a dismenorréia, assim como as várias formas de manifestação da algia pélvica , tinham como explicações de sua causa fatores gerais como anemia, associada ou não a uma personalidade histérica - era o apogeu da psicanálise freudiana -, e fatores locais, principalmente a congestão uterina, coincidente ou não com a retroversão uterina ou qualquer outro obstáculo ao fluxo menstrual. Neste início do século 21, muito há ainda por se fazer à paciente que padece por algia pélvica crônica. É possivel diferenciarmos, etiologicamente, causas decorrentes da endometriose, algia pélvica cíclica, doença inflamatória pélvica, psicossomáticas, bem como musculoesqueléticas, intestinais e uroginecológicas. Apesar disso, como todo tratamento de entidade clínica de manifestação crônica, a abordagem deve ser multidisciplinar, não há uma terapia padrão, e aquelas existentes apresentam resultados adversos de acordo com a experiência de cada autor. O tratamento cirúrgico da dor, com cirurgias de desnervação sempre deve ser lembrado nos casos de insucesso do tratamento conservador. Segundo Carroll[7], 1996, cerca de ¼ das pacientes podem se beneficiar de alguma cirurgia, por falha no tratamento clínico. Chen e cols.[4] demonstraram taxas de falha de 20 a 25% com o tratamento medicamentoso existente - anti-inflamatórios não hormonais, anticoncepcionais orais, análogos do GNRH e danazol. Em nossa revisão, na última década, os resultados positivos, ou seja, melhora significativa da dor, foram superiores a 50% nos casos estudados ( Quadro ). As indicações não diferiram nos diversos trabalhos.

Carter em 1998[8], revendo pacientes submetidas a diversas modalidades de intervenções cirúrgicas para o tratamento da algia pélvica crônica persistente, exibiu como possibilidades terapêuticas :

- dilatação cervical para estenose cervical;
- ressecção histeroscópica de miomas submucosos ou pólipos endometriais;
- lise de aderências pélvicas;
- salpingectomia ou salpingostomia por hidrosalpinge sintomático;
- vaporização à LASER do ligamento útero-sacro por dismenorréia;
- neurectomia pré-sacra por dor mediana provenientes do útero e bexiga (cistite intersticial, p.e.);
- ressecção de endometriose (debulking);
- apendicectomia para sintomas de apendicite crônica;
- correção de hérnias da parede abdominal anterior;
- suspensão uterina por congestão pélvica;
- histerectomia, em pacientes com prole constituída e adenomiose, ou naquelas com endometriose já submetidas ao debulking mais NPS, com persistência dos sintomas.

Os procedimentos foram realizados exclusivamente pela via laparoscópica. Num follow-up médio de 3 anos, Carter encontrou 80% de melhora da dor após a terapêutica proposta, e 20% das pacientes não apresentaram melhora. Nestas, algum grau de depressão foi identificado mesmo antes do início da sintomatologia pélvica dolorosa. A vaporização do ligamento útero-sacro ou LUNA ( laparoscopic uterine nerve ablation ) se mostrou benéfica exclusivamente na endometriose oculta deste ligamento e a neurectomia pré-sacra melhorou especificamente a dor mediana. O tratamento cirúrgico conservador mostrou falhas em pacientes com adenomiose. Estes casos, que podem ser identificados e selecionados por Ressonância Nuclear Magnética, encontram benefício com a histerectomia.

Em relação à LUNA, por aparentemente apresentar menos dificuldade técnica e menos morbidade, é escolhida, muitas vezes sem o menor critério, quando se deseja proceder alguma terapia cirúrgica de desnervação[13][14]. Faivelson em 1997[14], revendo a experiência de alguns centros de tratamento de dor pélvica e endometriose com a utilização da LUNA, não encontrou resultados convincentes para a sua aplicação. Participaram com dados para esse levantamento científico, a University of Milano, Institute for the Study and Treatment of Endometriosis in Chicago, University of Alabama at Birminghan, Rush Medical College in Chicago, Endometrioses Institute of Oregon in Bend, Keelung Chang Gung Memorial Hospital in Taiwan.

Metzger e cols.[16] em 1994, publicou um trabalho com dados não favoráveis à NPS. Sendo este, um dos poucos da última década[16][17]. Eles avaliaram 76 pacientes submetidas a ablação vídeolaparoscópica de focos e aderências endometrióticas, em diferentes estádios, mais NPS por dismenorréia severa. Os resultados tiveram proporções similares quando comparados a 371 pacientes que sofreram apenas o debulking laparoscópico.

Seleção das pacientes

A NPS, como terapêutica de algumas formas de algia pélvica crônica, pode ser uma solução cirúrgica conservadora aceitável à histerectomia. Entretanto, há necessidade de sua mais atenta e individualizada avaliação pré-operatória dos casos. Revendo as últimas publicações, quando escolhida esta intervenção, a mesma foi um dos tempos da vídeolaparoscopia diagnóstica ou cirúrgica e não o procedimento único.

As indicações sofreram, nas últimas décadas, uma melhor racionalização com resultado da compreensão de uma correlação topográfica existente entre a inervação pélvica e a origem da dor, tornando a NPS mais seletiva. No entanto, o melhor argumento que limitou seu uso foi a evolução do próprio tratamento clínico da dismenorréia primária e das diversas formas da secundária.

A seleção das pacientes e o sucesso da terapêutica vaõ depender essencialmente do perfeito conhecimento da inervação pélvica. Evidentemente, a NPS efetuada em casos de dor proveniente de estruturas não inervadas pelo plexo hipogástrico, fada o procedimento ao fracasso Isto leva, a longo prazo, a uma descrença no método.

A revisão da inervação pélvica se faz necessária para que compreendamos melhor as indicações. A anatomia pélvica do retroperitôneo é dominada pelo oncologista ginecológico e esta intervenção não oferece qualquer dificuldade quanto a identificação do plexo pré-sacro. Entretanto, para muitos ginecologistas, sua visualização requer uma aquisição da sua topografia.

As vias sensitivas que partem das vísceras pélvicas, de interesse para nós, são basicamente provenientes dos anexos - ovários, tubas, ligamento mesovárico -, fundo uterino, bexiga e uretra e do colo uterino.

O colo tem sua inervação sensitiva promovida por fibras simpáticas e parasimpáticas que formam o plexo de Frankenhauser no ligamento útero-sacro e alcançando a medula espinhal em S2, S3 e S4. A dor produzida pela sua estimulação se manifesta como dor nas costas, na região sacral, podendo algumas vezes se apresentar como uma dor na porção inferior do hipogástrico. Para abolí-la dor é necessário seccionar o ligamento útero-sacro.

Os ovários, bem como o reto, tubas uterinas e ligamento largo, têm suas fibras sensitivas percorrendo o ligamento infundíbulo-pélvico, acompanhando a artéria ovárica até o plexo mesentérico inferior. A dor é manifestada nas laterais do abdomen, habitualmente na fossa ilíaca direita e esquerda.

O plexo hipogástrico inferior, ou plexo pré-sacral, recebe fibras sensitivas da bexiga, uretra proximal, reto, corpo uterino e porção intersticial das tubas. A partir do plexo hipogástrico estas fibras percorrem os troncos lombares até a T12 e L1. A dor referida está na faixa mediana do abdomen, meso e hipogástrico, com irradiação para as costas na região lombar.

O plexo pré-sacro se localiza ao nível da bifurcação da aorta, no promontório, ao nível de L4 e L5. Entre os nervos deste plexo percorre a artéria sacral média, que deve ser lembrada e reconhecida para evitar sua lesão acidental.

Nos últimos 10 anos, em nossa revisão, na seleção das pacientes canditadas a esta cirurgia, encontramos como pontos comuns e consensuais, segundo os diversos autores, as seguintes premissas :

a) a dor deve ser proveniente de algum ponto localizado na faixa média do abdomen inferior, limitado por uma linha imaginária que percorre as bordas laterais dos músculos reto-abdominais, descartando as causas musculo- esqueléticas provenientes da parede abdominal;
b) a terapêutica conservadora deve ter todo o seu arsenal esgotado;
c) a dor deve ser limitante a realização das atividades normais diárias da paciente;
d) a vídeolaparoscopia deve ser a via de eleição, considerando evidentemente o treinamento do cirurgião ao método.

Steege[18] em 1998, utilizando a microlaparoscopia, mapeou os pontos dolorosos viscerais em pacientes fortemente canditadas à NPS. Durante a intervenção, além do diagnóstico, as pacientes eram mantidas conscientes, com sedação leve, permitindo que as mesmas respondessem a estímulos produzidos em pontos dolorosos. Isto permitiu uma seleção mais criteriosa na decissão da neurectomia pré-sacral.

As indicações têm se reservado, principalmente, para casos de dismenorréia primária severa e incapacitante, endometriose com dismenorréia e/ou dispareunia, algia pélvica crônica não cíclica, principalmente aquelas decorrentes de processo inflamatório infeccioso e cistite intersticial. Algumas vezes, a NPS é realizada no momento do diagnóstico vídeolaparoscópico, quando havendo a referência prévia de dor severa, nos deparamos com situações de difícil ressecabilidade, tornando a cirurgia subótima. Nestes casos, o problema da dor dificilmente seria resolvido apenas com o tratamento clínico adjuvante.

Técnica cirúrgica

A bifurcação da aorta, que é nossa referência, se localiza medialmente, em algum ponto acima ou abaixo da cicatriz umbilical. Por isso, utilizamos duas punções com trocartes de 10 mm. Uma umbilical e a outra supra-pública ou lateral. Esta última nos permite utilizá-la com a câmera, que foca melhor a região abordada. A 3ª e eventualmente uma 4ª punção, podem ser feitas com trocarte de 5 mm.

Após o inventário de toda a cavidade, ou após o procedimento inicial, certifica-se do ponto no peritôneo parietal posterior, para se abordar o plexo pré-sacro. Este deve ser pinçado com material atraumático e injetamos abaixo dele, 5 a 8 ml de solução fisiológica a 0,9% ou solução de ringer lactato. Isto permite a realização de uma dissecção romba, descolando o peritôneo das estruturas nobres do retroperitoneais. Permite também que a celiotomia, realizada a seguir, se dê de forma mais segura.

Fazemos então uma incisão longitudinal com tesoura (Figura 1), descolando lateralmente o peritôneo com palpador ou dissector curvo ( Figura 2). O limite lateral desta dissecção são os ureteres e o posterior o promontório sacro, localizado abaixo da borda medial da veia ilíaca comum esquerda. Anteriormente ao plexo pré-sacro encontramos linfonodos e tecido conjuntivo frouxo, sendo que, para que possamos identificar melhor o feixe, estes devem ser removidos ou dissecados (Figura 3).

O sucesso da neurectomia depende da secção completa de todas as fibras do plexo, com tesoura ou neurotomia com laser [12][19][20]. Antes da secção, apreendemos e coagulamos com pinça bipolar. A artéria e veia sacral média, intimamente relacionadas com o plexo nervoso, quando lesadas são motivo de um sangramento maior, mas que pode ser perfeitamente corrigido pela via laparoscópica.

Terminada a cirurgia, irrigamos com soro fisiológico procurando detectar pontos de sangramento. Havendo um sangramento discreto, mas difuso, preferimos fazer uma compressão com gaze ou colocar algum material hemostático do tipo gelfoam. Geralmente o sangramento é venoso, de pequenos vasos, e cede facilmente. A manipulação excessiva desta área pode incorrer em lesão mais grave, principalmente da veia cava ou de um dos seus ramos. Não aproximamos normalmente o peritôneo posterior.

Complicações

Dentre as complicações imediatas, embora pouco frequentes, temos a lesão acidental da artéria e veia sacral média, ureter, ramos pélvicos da aorta abdominal, veia cava e a ascite quilosa.

Perry e Perez em 1993[9], descrevem 1 caso, em 103 realizados, de sangramento por lesão inadvertida da veia sacral média, corrigido laparoscopicamente. Biggerstaff e Foster em 1994[21], tiveram 1 caso em 39, de laceração da veia ilíaca comum, corrigido com hemoclips. McTavish e cols. em 1994[12], tiveram uma complicação vascular que requereu laparotomia imediata, de 51 casos realizados. Chen e cols. em 1997[4], de 655 NPS tiveram 1 caso de laceração da veia sacral média, controlada laparoscopicamente, um caso de injúria da artéria ilíaca direita e 3 de ascite quilosa, que necessitaram abortar a laparoscopia.

Dentre as complicações tardias, a mais frequente e indesejável, mas de menor morbidade, é a constipação intestinal. Visando contornar este efeito, no pós-operatório imediato, devemos introduzir terapêutica profilática e de manutenção, até o desaparecimento deste sintoma, o que ocorre, quase sempre em 3 ou 4 meses. Chen e cols.[4], revendo 655 pacientes que sofreram NPS encontraram 74% de constipação pós-operatória, todas tratadas clinicamente com sucesso.

Na nossa prática diária, é comum a queixa referida no pós-operatório tardio, de cirurgia pélvica, de distensão abdominal, flatulência e constipação. Presenciamos alguns casos de Síndrome de Ogilvie, principalmente após esvaziamento linfonodal do retroperitôneo em cirurgia oncológica e após cesárea, mas não tivemos nenhum caso de íleo prolongado em neurectomia pré-sacra.

Perry em 1999[22], pesquisou a frequência do aparecimento de constipação intestinal após cirurgia pélvica realizada pela vídeolaparoscopia. Foram estudadas 256 pacientes. Destas, 66 submeteram-se à neurectomia pré-sacra, 65 à histerectomia, 68 a outras cirurgias - debulking para endometriose, lise de aderências, salpingoplastia, etc. -, e 57 sofreram apenas laparoscopia diagnóstica. A porcentagem de constipação crônica registrada foi respectivamente : 31.8%, 27.7%, 25% e 10.5%. Parece existir uma relação entre a manipulação cirúrgica da pelve e algum grau de disfunção da inervação parassimpática levando a constipação.

Havendo gestações subsequentes, existe a possibilidade, caso a cirurgia tenha sido coroada de êxito, de termos a primeira fase do trabalho de parto indolor. Isto pode, não tendo esta possibilidade em mente, de fazer pecarmos na assistência obstétrica. Devemos também estar atentos para casos de trabalho de parto prematuro de diagnóstico tardio.

Discussão

Não é incomum depararmos com pacientes que, apesar de percorrerem diversos médicos, serem submetidas a uma bateria de exames laboratoriais e de imagem, laparoscopias consecutivas, terem utilizado todo arsenal terapêutico disponível, serem informadas de um leque de diagnósticos para justificar seu quadro doloroso, manterem de modo persistente o quadro de algia e uma dependência a analgésicos, que muitas vezes frustam na sua função. Descartando aquelas de origem psicossomática, devemos aventar a possibilidade de uma cirurgia de desnervação, como última alternativa, principalmente na paciente jovem.

Em nossa experiência pessoal, no período de junho de 1995 a dezembro de 1999, realizamos a NPS em 14 pacientes com dor pélvica. O follow-up variou de 2 a 20 meses. Não tivemos um seguimento maior principalmente porque, havendo uma melhora, após a cirurgia, da razão pela qual ocorreu a procura da assistência médica, a paciente não retorna às consultas subsequentes. As indicações da NPS foram : endometriose pélvica em 10 casos e processo inflamatório pélvico crônico em 4 casos. A idade variou de 23 a 39 anos. A via de acesso foi a laparotômica em 8 casos e a vídeolaparoscópica em 6 casos. A indicação de todas as laparotomias foi a presença de um tumor complexo verificado na ecografia pélvica, com níveis séricos elevados do CA-125, tendo isto servido como diagnóstico diferencial de neoplasia ovariana maligna. As pacientes tinham como antecedente menstrual, dismenorréia severa com algia pélvica crônica não cíclica.

A decisão de realizarmos a NPS foi tomada no intra-operatório após o inventário da cavidade peritoneal; nos casos de endometriose, pela impossibilidade de realizarmos o debulking, e nos casos de processo inflamatório pélvico, quando a queixa foi maior do que os achados cirúrgicos.

Das 14 pacientes, 11 (79,6%) referiram ausência da dor ou melhora dela, tendo permitido retornar, sem limitações, a suas atividades normais. Em 3 (21,4%) pacientes, duas com endometriose e uma com processo inflamatório pélvico crônico, não houve qualquer melhora.

Durante o procedimento, houve 3 casos de sangramento da veia sacral média contidos com eletrocoagulação com bisturi bipolar e gelfoam. O plexo pré-sacral foi completamente seccionado, não havendo qualquer dificuldade na sua identificação. A experiência pessoal em oncologia pélvica, com esvaziamento linfático retroperitoneal, certamente contribuiu para este resultado.

A seleção criteriosa, excluíndo a gama de diagnósticos diferenciais, mapeando o local de origem da dor, descartando fatores psicossomáticos e tendo utilizado toda a terapêutica medicamentosa disponível, faz com que passemos a aventar a hipótese de indicar a neurectomia pré-sacra.

A adenomiose, de acordo com algumas publicações, foi demonstrada como uma condição responsável por muitas falhas, quando se decide por um tratamento conservador sem histerectomia. Estes casos podem ser diagnosticados por ressonância nuclear magnética, representando situação que se beneficia da histerectomia.

Conclusão

A neurectomia pré-sacra é um procedimento seguro, quando realizado por cirurgiões que dominam a anatomia do retroperitôneo. A vídeolaparoscopia deve ser a via de escolha preferencial. O resultado depende obviamente da indicação precisa, e as complicações, quando ocorrem, podem ser solucionadas sem maior aumento da morbidade.

Nos deparamos, em nossa convivência, com uma imensa população de pacientes que padecem da algia pélvica intratável, que se beneficiaria com tal procedimento.

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