Massas ovarianas: o que procurar, o que fazer

A ultra-sonografia é bastante utilizada por ginecologistas e radiologistas para identificar e avaliar doenças ginecológicas.

Muitos especialistas defendem a via transvaginal para uma melhor visualização dos ovários. O objetivo desta discussão é analisar as características ultra-sonográficas das massas ovarianas que podem evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias.

Durante um ciclo menstrual normal, a mulher desenvolve um folículo ovariano maduro, que pode ser visto no meio do ciclo com cerca de 20 mm, chegando a até 25 mm. Após a ovulação, vários capilares da teca interna se espalham entre as células da granulosa. Na medida em que o corpo lúteo, se desenvolve, essa vascularização abundante pode causar hemorragias. O corpo lúteo, geralmente, apresenta cerca de 1,5 cm de diâmetro, mas cistos de corpo lúteo podem surgir após sangramentos.

Cistos pequenos, com até 2,5 a 3,0 cm, são geralmente considerados compatíveis com um ciclo menstrual normal.Os cistos não neoplásicos são as massas ovarianas mais comuns. Como regra geral, as massas ovarianas neoplásicas são removidas mesmo quando apresentam características benignas.

Por outro lado, a grande maioria dos cistos não neoplásicos têm resolução espontânea e não precisam ser removidos cirurgicamente, exceto nos casos de torção ou ruptura, em que as manifestações clínicas indicam o tratamento cirúrgico.

Os cistos não neoplásicos são freqüentemente encontrados durante a menacme, mas também podem ser observados após a menopausa.Com base na anamnese e dados do exame físico, não é possível diferenciar cistos benignos e malignos.

Na análise de um grande número de peças removidas cirurgicamente, no fim da década de 30, cerca de 80% se tratava de cistos não neoplásicos, apenas 6% eram neoplasias, e menos de 2% eram neoplasias malignas.A literatura ultra-sonográfica é repleta de artigos relacionados ao “espectro” de alterações ultra-sonográficas nessa ou naquela entidade patológica.

Entretanto, observa-se uma grande sobreposição de achados nas doenças neoplásicas e não neoplásicas.

Além disso, vários estudos mostram que o exame ultra-sonográfico não é suficiente para distinguir neoplasias benignas e malignas, a ponto de evitar a realização da cirurgia. O aspecto mais comum nas massas ovarianas é representado pelo cisto unilocular de paredes finas.

A identificação de unilocularidade é muito importante e tem implicações na abordagem clínica. Um cisto unilocular é benigno na grande maioria dos casos.

Isoladamente, a unilocularidade em uma massa cística é uma forte evidência de que a lesão é benigna, e cistos uniloculares com paredes finas (sem espes-samento difuso ou focal - nódulos murais) são praticamente, com certeza, benignos. Deve-se pensar no diagnóstico de doença maligna, em cistos com septações espessas, áreas sólidas irregulares ou ascite. Esses critérios têm especificidade elevada, mas não são muito sensíveis na pesquisa de lesões malignas.

É comum encontrar evidências de sangramento em cistos uniloculares. Os aspectos ultra-sonográficos da fibrina, coágulo e sangue fresco podem gerar dúvidas se a lesão é benigna e mais provavelmente não neoplásica. Na verdade, o contrário é verdadeiro. A identificação de sangramento em um cisto unilocular é uma grande evidência de benignidade.

Os sangramentos recentes ou mais antigos freqüentemente apresentam achados característicos. Do ponto de vista estatístico, portanto, massas ovarianas com sangramento ,muito provavelmente, não são lesões neoplásicas.

Embora o sangramento possa causar dúvidas em alguns casos, existem padrões ultra-sonográficos característicos de cistos hemorrágicos e cistos endometriais (endometriomas).

Provavelmente, o teratoma cístico é a neoplasia ovariana mais comum em pacientes abaixo de 50 anos de idade. Esses tumores apresentam um amplo espectro de achados ultra-sonográficos. Muitos demonstram alterações características.

O erro mais comum é diagnosticar essas lesões como “massas sólidas”, baseado na identificação de inúmeros ecos de amplitude elevada e na fraca ou na ausência de transmissão do feixe sonoro em seu interior.

Os cistos dermóides são virtualmente benignos e o aspecto ultra-sonográfico pode ser confundido com neoplasias sólidas. Os cistos dermóides (excetuando-se os casos de cistos muito pequenos) são quase sempre removidos cirurgicamente para evitar algumas complicações graves, incluindo a torção e a rotura.

O objetivo desta discussão é reconhecer lesões que são tipicamente benignas e que não precisam ser removidas cirurgicamente. Alguns pontos relacionados ao diagnóstico das lesões malignas, entretanto, devem ser lembrados.

A probabilidade de detecção de um câncer de ovário em um exame de rotina em uma paciente assintomática é de aproximadamente 1:10.000. Como mencionado anteriomente, no entanto, esse número depende da idade da paciente.

As massas anexiais em mulheres na pós-menopausa estão associadas com um risco elevado de doença maligna, exceto nos casos de cistos pequenos, uniloculares e com paredes finas; ainda assim, é importante o acompanhamento criterioso dessas lesões.

Existe um interesse cada vez maior na avaliação, com Doppler, das massas ovarianas, com o objetivo de diferenciar lesões benignas e malignas. Os carcinomas ovarianos, em geral, são bastante vascularizados. A angiogênese tumoral resulta na proliferação de vasos sinusoidais, que não possuem camada muscular lisa em suas paredes e, portanto, apresentam baixa resistência vascular, que pode ser identificada na análise da onda espectral.

A forma da onda no exame com Doppler pode ser analisada de várias maneiras, incluindo a relação sístole/diástole, o índice de resistividade e o índice de pulsatilidade. Deve-se lembrar, no entanto, que massas inflamatórias e cistos de corpo lúteo também podem demonstrar fluxo de baixa resistência no estudo dopplerfluxométrico. Além disso, existem valores de índice de resistividade que podem corresponder a lesões benignas e malignas.

Referência
Blaustein, A. Nonneoplastic cysts of the ovary. In: Pathology of the Female Genital Tract. Ed. Blaustein A. Spri:A ultra-sonografia é bastante utilizada por ginecologistas e radiologistas para identificar e avaliar doenças ginecológicas. Em geral, a caracterização dos ovários por esse método de imagem não é difícil.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br