Diagnóstico das massas anexiais

O risco de malignidade de uma neoplasia primária de ovário aumenta de 13% (pré-menopausa) para 45% após a menopausa. A avaliação ultra-sonográfica das características da massa é extremamente importante para se proceder à abordagem apropriada. Além do câncer de ovário ser raro, especialmente em mulheres na pré-menopausa, o seu diagnóstico é difícil. Para uma abordagem eficiente, utilizam-se os parâmetros radiológicos e sorológicos para diferenciar os tumores anexiais benignos dos malignos.

Questões importantes na avaliação de uma masssa anexial:

• 1. Esta massa precisa ser removida, ou pode apenas ser observada?
• 2. Quais as chances de ser um câncer?

A discussão sobre essas massas envolvem três faixas etárias. O grupo de adolescentes, constituído de pacientes desde a menarca até os 20 anos de idade, o grupo em idade reprodutiva, entre 20 e 50 anos, e o grupo de pacientes na pós-menopausa, com mais de 50 anos.

Adolescente

A maioria das massas anexiais neste grupo compreendem cistos ovarianos funcionais.

A neoplasia mais comum é o teratoma cístico benigno; ocasionalmente, essas massas podem sofrer torção e as pacientes se apresentarem com abdome agudo.

Massas sólidas, com ou sem cistos, embora raras durante a adolescência, são quase sempre tumores de células germinativas. Esses tumores incluem os disgerminomas, teratomas imaturos, tumores do seio endodérmico, poliembriomas e coriocarcinomas.

Para um diagnóstico preciso, devem-se avaliar as características da massa, levando-se em conta a idade da paciente. Um cisto unilocular é benigno na maioria das vezes, resolvendo-se espontaneamente em 70% dos casos. Esse tipo de cisto pode ser acompanhado pela ultra-sonografia por 6 a 8 semanas, período no qual deve ocorrer a resolução ou diminuição de seu tamanho. Cistos uniloculares podem ser cistoadenomas serosos, que não se resolvem espontaneamente. Se houver persistência ou aumento do tamanho da massa, deve-se considerar a sua remoção - em geral por via laparoscópica.

Os tumores germinativos sólidos ou mistos são específicos dessa faixa etária.

A determinação dos níveis séricos de alfafetoproteína, gonadotrofina coriônica humana e desidrogenase láctica é realizada neste momento, servindo eles como marcadores tumorais.A preservação do útero não tem nenhuma implicação prognóstica. O outro ovário deve ser avaliado, tendo em vista que 10% dos disgerminomas são bilaterais. Caso ele se apresente normal, a biópsia não está indicada. O estadiamento adequado é realizado, incluindo a dissecção de linfonodos paraaórticos e pélvicos.

Idade reprodutiva

Neste grupo, os cistos funcionais do ovário continuam sendo o tipo mais comum e os teratomas císticos benignos constituem a maior parte das neoplasias. Outras massas podem ser cistoadenomas serosos, cistoadenomas mucinosos e endometriomas. Gravidez ectópica, DIP e fibromas devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Os cistos uniloculares podem ser acompanhados pela repetição da US em 6-8 semanas.

Os cistos lúteos podem apresentar aspecto complexo e devem ser acompanhados para monitorar a diminuição de tamanho. Se persistirem, está indicada a remoção cirúrgica.

A maioria dos cistos dermóides é menor que 10 cm e em 15% dos casos são bilaterais. Os fibroadenomas são os tumores benignos mais comuns nessa faixa etária, sendo, em geral, unilaterais. Ascite e hidrotórax à direita (síndrome de Meigs) podem estar associados e desaparecem com a retirada da massa ovariana.]

Endometriomas estão freqüentemente associados à endometriose em outras áreas da cavidade pélvica. Podem ou não ser sintomáticos e variam de 1mm a 10cm. Sua remoção pode ser difícil, sendo comum a aderência a estruturas vizinhas, como o ureter.

A torção do ovário é uma causa incomum mas importante de dor aguda na região pélvica e abdominal baixa. Os tumores ovarianos são descobertos em 50 a 60% das mulheres com torção ovariana.

Pós-menopausa

Nesse grupo, há maior risco de malignidade, porém a maioria das massas continua sendo benigna. A presença de ascite e massas bilaterais são sugestivos de malignidade. 5% dos casos de endometriose ocorrem na pós-menopausa, particularmente em mulheres que fazem reposição hormonal. Outras massas não-ovarianas a serem consideradas incluem os abscessos diverticulares, tumores gastrointestinais, linfomas e o câncer metastático, em especial o Ca de mama.

A abordagem apropriada das massas anexiais nas mulheres após a menopausa é essencial. A ultra-sonografia é o exame mais importante no estudo diagnóstico, podendo indicar se a massa é cística ou sólida, se o contorno é uniforme ou contém irregularidades e se possui septações ou vegetações. Essas características podem ajudar a diferenciar processos benignos de malignos. A dopplerfluxometria colorida é útil na identificação de sinais de malignidade.

O CA 125 é um determinante antigênico que está elevado em 80% das pacientes com cistoadenomas serosos do ovário, mas em apenas 50% com a doença em estágio I. Como uma ferramenta diagnóstica, a dosagem de CA 125 é mais útil em pacientes pós-menopausa com uma massa suspeita ao exame ultra-sonográfico. Nesse contexto, níveis maiores que 65 U/mL têm um valor preditivo positivo de 97%.

Implicações práticas

Conhecer a freqüência e os tipos de diferentes massas anexiais encontradas nos vários grupos etários é extremamente importante para o correto diagnóstico. A conduta deve ser determinada com base na idade da paciente e nas características da massa detectadas pela US.

• A dosagem sérica de CA 125 só é útil nas pacientes pós-menopausa.
• Valores normais de CA 125 não excluem o câncer de ovário.
• Embora a incidência de tumores de ovário aumente com a idade, a maioria dos cistos ovarianos são benignos em todos os grupos etários.

Referências:
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