Infertilidade feminina

Introdução

O processo envolvido na reprodução dos humanos é, de certa forma, complexo. O sucesso reprodutivo na espécie depende da saúde de ambos homem e mulher. O sistema endócrino (que produz os hormônios), deve funcionar em perfeita sincronia, para desenvolver os fenômenos de maturação dos espermatozóides e óvulo.

Cinco hormônios chaves tem a função química de controle do sistema reprodutivo. O hipotálamo, uma área do cérebro, libera inicialmente o GnRH (gonadotropin-releasing hormone). Esta liberação, estimula a glândula hipófise produzir FSH (follicle-stimulating hormone) e LH (luteinizing hormone), os quais estimulam os ovários a produzir estrogênios e Progesterona, completando assim o quinteto hormonal necessário para que ocorra gravidez.

Os ovários, por ocasião do nascimento, possuem entre 200.000 e 400.000 folículos (local nos ovários onde estão os óvulos). Estes folículos possuem o material necessário para produzir um óvulo maduro, pronto para fecundação. Após a puberdade, com o início dos ciclos menstruais, o FSH estimula vários folículos até o amadurecimento em um período de duas semanas até os óvulos atingirem tamanho três vezes maior. Neste período, o FSH também sinaliza aos ovários a produzirem estrogênios, que atingem um pico aproximadamente no 14o dia estimulando uma onda de LH. O LH possui dois importantes papéis: primeiro estimula a ovulação provocando a ruptura do folículo dominante, liberando seu óvulo em uma das duas trompas. Em seguida, o LH provoca modificações no folículo transformando-o em corpo lúteo, um tecido amarelado que produz progesterona. Esta, por sua vez, provoca um espessamento das glândulas endometriais, iniciando a secreção de nutrientes para alimentar o óvulo fertilizado. Se o óvulo é fertilizado, este invade o tecido do útero, ou endométrio, e então inicia o seu desenvolvimento. No local de implantação forma-se a placenta, que é um espesso tecido de vasos sangüíneos onde um óvulo fertilizado pode prender-se e desenvolver-se. A placenta inicia a produção de vários hormônios, dos quais destacamos a gonadotropina coriônica humana ou hCG. O corpo lúteo continua a produzir progesterona e estrogênio. Se o óvulo não é fertilizado, o corpo lúteo degenera até corpo albicans, e os hormônios estrogênio e progesterona caem na circulação. Finalmente, a linha endometrial descama e é eliminada durante a menstruação.

A fertilização do óvulo ocorre nas trompas. Após a ejaculação o espermatozóide penetra nas trompas e sobrevive por ± três dias, e pode fertilizar o óvulo em qualquer época durante este tempo. O óvulo, a menos que fertilizado, somente sobrevive 12 a 24 horas. A gravidez ocorre com maior probabilidade quando a relação sexual acontece por volta do dia da ovulação. Dois a quatro dias depois o óvulo fertilizado move-se da tuba para dentro do útero onde é implantado no endométrio e inicia seus nove meses de incubação.

Conceito e frequência

A infertilidade primária é a incapacidade da mulher conceber após um ano de relações sexuais regulares e desprotegida. Quando a mulher é capaz de engravidar, porém não consegue levar esta gravidez ao termo (abortamentos), a essa condição chamamos de infertilidade secundária. A infertilidade é um problema que acomete um para cada seis casais.

Naturalmente 80% dos casais concebem em um ano de relações sexuais desprotegidas, sendo que somente 15% no primeiro mês e cerca de 60% após seis meses. Estimativas mostram que 10.2% das mulheres com idade entre 15 e 44, ou seja, cerca de 6.2 milhões, possuem algum impedimento a sua fertilidade e a incidência está aumentando. Outra observação é que cerca de 25% das mulheres observam, durante sua vida reprodutiva, algum período de infertilidade. A estes casais recomendamos consultar um especialista em reprodução humana. Mulheres com 35 anos ou mais, entretanto, podem desejar iniciar sua investigação em um período mais curto, por exemplo, seis meses.

Cerca de 50% dos casais que procuram um especialista poderão engravidar no período de dois anos com o tratamento apropriado da mulher, do homem, ou de ambos. Apesar da ênfase a infertilidade feminina, é importante da mesma forma examinar o parceiro masculino. Homens e mulheres são responsáveis por 40% dos casos de infertilidade, o restante, 20%, ou ambos são responsáveis ou a causa é desconhecida.

Fatores de risco

• Idade

A idade da mulher, ou mais especificamente, a idade do seu óvulo, desempenha um importante papel na infertilidade. Aos 25 anos, a chance de engravidar nos primeiros seis meses de tentativa é 75%; aos 40, é somente 22%. Este decréscimo na fertilidade parece ser devido a uma alta taxa de anormalidades cromossômicas que ocorrem em seus óvulos quando a idade aumenta.

• Obesidade ou exercícios em excesso

Os ovários são a maior fonte dos estrogênios, porém, cerca de 30% é produzido nas células adiposas. Para o processo de concepção um balanço hormonal normal é essencial, não é surpresa que o excesso de peso, ou o baixo peso excessivo, podem contribuir para infertilidade. Níveis de gordura corporal 10% - 15% acima do normal podem contribuir para infertilidade, com uma sobrecarga de estrogênios lançados no ciclo reprodutivo. Níveis de 10% a 15% abaixo do normal podem dificultar completamente o processo reprodutivo. Mulheres com distúrbios alimentares, como a anorexia nervosa ou bulemia, ou aquelas em regime de muito baixa caloria, são de risco, especialmente se as menstruações são irregulares. Mulheres totalmente vegetarianas também podem ter dificuldades se faltarem nutrientes importantes, como as vitaminas B12, zinco, ferro, ácido fólico. Corredoras de maratonas, dançarinas, e aquelas que se exercitam muito intensamente, podem perceber anormalidades no seu ciclo menstrual e impedimento a fertilidade. Diminuição da gordura corporal contribui para irregularidades menstruais em atletas de competição, porém outros mecanismos estão também envolvidos.

• Estilo de vida

Mulheres que fumam um ou mais maços de cigarro por dia e aquelas que iniciaram fumar antes dos 18 anos são de alto risco para infertilidade. Fumantes intensas de maconha tanto o homem quanto a mulher possuem efeitos adversos sobre a fertilidade. Foi descrito uma correlação entre consumo de cafeína e infertilidade. A cafeína é encontrada principalmente no café, chá e muitas bebidas leves como chocolate, e inúmeros medicamentos comuns. Mesmo a ingestão moderada de álcool (como cinco vezes por semana) pode impedir a concepção e também possuir efeitos adversos sobre o desenvolvimento dos fetos. Duchas vaginais regulares podem impedir a fertilidade aumentando o risco de gravidez ectópica e doença inflamatória pélvica. Hábito sexual como múltiplos parceiros, sem a proteção com preservativos, aumenta o risco para DST (doença sexualmente transmissível) que pode evoluir para uma DIP (doença inflamatória pélvica) e como conseqüência levar a infertilidade.

• Riscos profissionais e ambientais

A profissão da mulher pode afetar sua fertilidade, particularmente se envolve exposição a níveis altos de produtos químicos tóxicos, altas temperaturas, radiação, ou "stress" permanente.

• Fatores emocionais

Cerca de 15% a 25% das mulheres engravidaram nos primeiros quatro meses que procuraram ajuda médica, mesmo antes de qualquer tratamento, sugerindo que o "stress" ou outros fatores psicológicos podem contribuir como fator de risco para infertilidade. A depressão pode ter um efeito direto sobre os hormônios que regulam a reprodução.

Etiologia (causas de infertilidade)

Em cerca de 90% dos casos de infertilidade é possível se estabelecer uma causa, ou mais de uma. Porém, em 10%, mesmo após exames exaustivos, nunca saberemos. Entre 10% e 30% dos casos de infertilidade existem mais de uma causa.

• Doença inflamatória pélvica e doenças sexualmente transmissíveis

A doença inflamatória pélvica (DIP) é a maior causa de infertilidade no mundo. A DIP engloba uma variedade de infecções causadas por diferentes bactérias que podem afetar o útero, as trompas, ovários, apêndice, partes do intestino que repousa em algumas áreas da pelve, ou nos casos mais graves toda pelve (peritonite). Os locais mais comuns que provocam infertilidade são as trompas, em uma condição conhecida como salpingite (inflamação das trompas). A maioria dos casos de DIP podem ser causados pelas DSTs, embora os abortamentos infectados, o uso de DIU, ou a ruptura de um apêndice também podem causar este tipo de infecção. A severidade de infecção, e não o número delas, parecem contribuir mais para infertilidade. Cerca de 20% das mulheres que desenvolvem sintomas de DIP tornam-se inférteis. A DIP aumenta também o risco de gravidez ectópica de forma significativa.

• Endometriose

Entre 25% e 50% das mulheres com endometriose possuem infertilidade. Esta doença se desenvolve quando fragmentos do revestimento endometrial são implantados em outras áreas da pelve. Estes implantes endometriais respondem as mudanças dos hormônios, aumentando lentamente em número e tamanho a cada ciclo menstrual e causando eventualmente aderências e inflamação. Os implantes endometriais nos ovários ou nas tubas uterinas estão ligados particularmente a infertilidade, mesmo nos casos de endometriose leve ou moderada.

• Ovulação e Distúrbios hormonais

Devido a intrincada interação dos hormônios necessários para a ovulação, não é surpreendente que cerca de 33% dos casos de infertilidade podem ser devido a anovulação ou problemas hormonais. Eles podem resultar na falha na ruptura do folículo ovariano, um folículo vazio, ou a falta de liberação do óvulo. Várias condições clínicas, fatores relacionados ao estilo de vida como; exercícios em excesso, distúrbios da alimentação, fumo, ou o estresse podem mudar o ritmo hormonal normal. Mesmo pequenas irregularidade no sistema hormonal podem resultar em distúrbios ovulatórios.

• A síndrome dos ovários policísticos (SOP)

Ocorre em 6% das mulheres. Na SOP, a produção de androgênios aumenta, altos níveis de LH e baixos níveis de FSH, impedem o folículo de produzir um óvulo maduro. Sem a produção do óvulo, o folículo é preenchido com líquido folicular formando pequenos cistos. A todo momento um óvulo é não é liberado pelo folículo, outros cistos se formam, até o ovário crescer, algumas vezes atingindo o tamanho de uma laranja. Sem ovulação, a progesterona não é produzida, enquanto o nível de estrogênios permanece normal. O elevado nível de androgênios pode causar obesidade, hirsutismo (aumento dos pelos), e acne. Outros sintomas de masculinizantes como; abaixamento do tom de voz e hiperclitoridia (aumento do clitóris), são raros. A causa da SOP ainda é desconhecida, embora os pesquisadores percebam que muitas mulheres com SOP possuem altos níveis de insulina sem que o corpo a utilize eficientemente, condição conhecida como resistência a insulina.

• Cistos ovarianos

Não pode ser confundido com SOP, um cisto de ovário é um folículo cheio de fluido que cresce no ovário. O fato deles se resolverem dentro de dois ou mais ciclos menstruais, não causam infertilidade. Se o cisto não desaparece ou não responde a tratamento medicamentoso, deve ser puncionado ou removido por cirurgia. Um cisto poderá interferir com a fertilidade, dependerá do seu tamanho e características. Nos cuidados cirúrgicos para os cistos persistentes devemos nos preocupar se é maligno (uma condição incomum em mulheres na pré-menopausa). As vezes na remoção do cisto é necessário retirar o ovário, raramente impedindo a fertilidade se o ovário contralateral é saudável.

• Falência ovariana prematura (menopausa precoce)

Algumas mulheres podem ter uma falência ovariana pré-matura devido a supra-renal, a hipófise, ou uma deficiência da tireóide. Radioterapia e agentes anti-câncer podem levar a cura de um câncer em sacrifício da fertilidade causando uma falência ovariana pré-matura. Algumas vezes as razões desta falências são desconhecidas. Em alguns casos de infertilidade sem causa aparente pode ser devido a perda da função ovariana causando alterações hormonais sutis que não são percebidas nos exames de rotina. Mulheres com Síndrome de Turner, doença genética rara, não desenvolve a função ovariana. Podendo também existir uma variação muito grande entre estas mulheres com disfunção genética extremo e aquelas aparentemente normais.

• Níveis elevados de Prolactina (PRL)

A Prolactina é um hormônio que estimula a mama a produzir o leite. Níveis altos em mulheres que não estão grávidas ou amamentando, podem inibir a ovulação e significar a presença de um tumor na hipófise. Algumas drogas, incluindo os anticoncepcionais, podem também elevar os níveis de PRL. O fluxo papilar de leite fora da gravidez ou amamentação (galactorréia) é um sintoma intrigante da hiperprolactinemia e deve ser investigado.

• Anormalidades do sistema imune

Em alguns casos, as mulheres possuem anticorpos contra os espermatozóide. Tais anticorpos são agentes no sistema imune que reconhecem os espermatozóides como uma proteína estranha e então atacam. A autoimunidade, quando ocorre um ataque do sistema imune a suas próprias células, em alguns casos pode ser um fator de falência ovariana pré-matura. Em algumas doenças autoimune, como a tireoidite de Hashimoto, podem causar infertilidade e abortamentos.

• Falha de implantação

Defeito na fase lútea é em geral relativo a problemas no corpo lúteo, que resulta em uma produção inadequada de progesterona. Como a progesterona é necessária na preparação do endométrio, o embrião falha em implantar-se com sucesso no endométrio. Entre 25% e 60% das mulheres que tem abortamentos espontâneos de repetição, possuem defeitos na fase lútea. Porém estes defeitos da fase lútea podem existir em mulheres férteis, e a falha na implantação ser devido a outros fatores.

• Miomas uterinos

São tumores benignos extremamente comuns nas mulheres no menacme (±30 anos). Em raros caso, eles podem causar infertilidade por comprometerem a cavidade uterina, bloqueando as tubas uterinas, ou alterando a posição do colo do útero e impedindo o espermatozóide de chegar ao útero. Altos níveis de estrogênios parecem estimular o crescimento dos miomas; hereditariedade pode também ser um fator no seu desenvolvimento.

• Problemas cirúrgicos

O tecido cicatricial que se forma após a cirurgia abdominal ou infecção chama-se aderência, e pode restringir os movimentos dos ovários e tubas causando infertilidade. Abortamentos freqüentes, podem provocar infertilidade feminina. Pode ocorrer um enfraquecimento da cérvice dificultando manter uma gravidez. Aderências podem se formar no interior da cavidade uterina provocando abortamentos múltiplos ate o completo fechamento da cavidade, situação conhecida como Síndrome de Asherman. Provocando uma infertilidade por falha na implantação. As cirurgias endoscópica como laparoscopia e histeroscopia estão relacionadas a complicações menores.

Outras causas de infertilidade

• Gravidez ectópica.

Aumentam o risco para infertilidade. Gravidez ectópica que termina sem tratamento parece provocar menor risco para o futuro reprodutivo. Mesmo quando ocorre uma ruptura das tubas não parece reduzir a chance para gravidez na maioria das mulheres. Tais eventos podem ser perigosos e ameaçam o futuro reprodutor. A cirurgia laparoscópica para remoção das tubas preserva melhor a fertilidade do que a cirurgia tradicional.

• Medicamentos.

Entre as medicações que podem causar infertilidade temporária estão aquelas usadas para o tratamento de doenças crônicas, tal como antidepressivos, hormônios, antibióticos, analgésicos, e mesmo medicamentos como aspirina e ibuprofeno. O uso de acetaminofen (Tilenol) regularmente pode reduzir os estrogênios os níveis de LH. Na maioria dos casos, entretanto, a fertilidade após a parada do medicamento retorna.

• Infecções do trato urinário.

Infecções do trato urinário causadas pelo Ureaplasma urealyticum pode aumentar o risco de abortamentos.

• Outras condições clínicas.

Mulheres podem ter sua fertilidade comprometida por um número de condições médicas, incluindo apendicite, diabetes, doença renal, tireóidea, e hipertensão. Em um estudo de mulheres com epilepsia, as taxas de fertilidade foi 33% menor que na população geral, talvez devido certas drogas anti-epiléticas que aumentam o risco para defeitos ou fatores sociais, como abortamentos em mulheres idosas.

Diagnóstico

• História clínica e exame físico

O primeiro passo na investigação em qualquer caso de infertilidade é uma história clínica completa, a procurar principalmente dos fatores de risco. O homem deve também consultar-se ao especialista.

• Exames de laboratório

Para afastar os defeitos de fase lútea, falência ovariana prematura, e ausência de ovulação, o médico pode retirar uma ou duas amostragem do endométrio na fase lútea média e tardia, para determinar se o corpo lúteo produz progesterona adequadamente. Se uma mulher possui menstruações irregulares, a dosagem de FSH e LH são necessárias para detectar falência ovariana prematura (níveis altos de FSH e LH) ou SOP (níveis altos de LH e baixos de FSH). A dosagem para a PRL e função tireóide também são medidos . O exame do muco cervical é feito após uma relação sexual por volta da metade do ciclo (quando a ovulação deve ocorrer) para determinar se existe boa qualidade de espermatozóides para ultrapassar o colo uterino, se o espermatozóide é viável e móvel. Este teste é chamado de teste pós-coito. Amostras do colo podem ser usadas para testar infecção. Doenças auto-imunes, como hipotiroidismo e diabetes, devem ser considerados em mulheres com recente falência ovariana não causadas por anormalidades genéticas. O exame de contagem e viabilidade dos espermatozóides devem ser feitos também no parceiro masculino.

Exames das trompas e anormalidades uterinas

• Ultra-sonografia.

É um método não invasivo para avaliar o útero e os ovários usando ondas sonoras ao invés de RX, deve ser o primeiro procedimento. A ultra-sonografia seriada pode ser um método de grande acurácia para o rastreamento da ovulação. É capaz de avaliar o endométrio, contar os folículos maduros e mostrar anormalidades como miomas e cistos ovarianos.

• Histerossalpingografia.

Detecta possíveis bloqueios nas trompas e anormalidades uterinas. Para determinar os bloqueios, o técnico injeta contraste, com uma sonda, no colo uterino. Este contraste passa pelo colo, útero e pelas trompas. Se for visto saindo pela extremidade tubária, não existe bloqueio. O procedimento pode revelar outras condições, incluindo pólipos endometriais, miomas, ou anormalidades estruturais do útero e das trompas. Em alguns casos, este exame pode restabelecer a fertilidade, provavelmente pelo desbloqueio de suaves obstruções. O exame possui taxas significativas de diagnóstico falso, tanto positivo como negativo. Se o resultado mostrar bloqueio ou anormalidades, o exame talvez deva ser repetido. Há também um pequeno risco de infecção pélvica, e o uso de antibióticos pode ser aconselhado antes do exame. Algum desconforto pode ocorrer.

• Laparoscopia.

Cerca de 40% das mulheres inférteis nas quais a investigação inicial é pouco reveladora, demonstrarão anormalidades uterinas e nas trompas no exame de laparoscopia. Este exame é feito por duas incisões pequenas (uma no umbigo e outra acima do púbis). É injetado Co2 no abdômen, afastando as alças intestinais e favorecendo a visualização dos órgãos pélvicos. O laparoscópio(óptica, fonte de luz e fibra), é inserido com uma camera na incisão umbilical. Outros instrumentos (tesouras, pinças e aspirador) são inseridos na Segunda incisão, permitindo ao médico uma visão direta da superfície do útero, trompas e ovários. Podemos identificar endometriose, aderências pélvicas e bloqueios nas extremidades das trompas. Algumas destas situações podem ser corrigidas durante o exame, que é feito sob anestesia geral.

• Exame cromossômico.

Somente nos casos de infertilidade masculina ou abortamentos de repetição.

Tratamento

Algumas medidas em relação aos fatores de risco podem ser tomadas, como: a) estilo de vida saudável. Apesar de não existir nenhum alimento em especial ou alguma cura, apenas pelos cuidados nutricionais, uma vida saudável é importante. Problemas ovulatórios são muitas vezes devido a obesidade, distúrbios alimentares, certos medicamentos como os tranqüilizantes, e outros problemas que pode ser reversíveis simplesmente pela mudança do comportamento. O fumo aumenta o risco para infertilidade. Em alguns casos largar o cigarro é imperativo para saúde tanto da mulher como do bebê. Os exercícios são sempre essenciais para uma boa saúde. Embora exercícios muito intensos podem causar irregularidade menstrual até amenorréia. Para mulheres que se exercitam exageradamente ou perderam peso de forma exagerada, a simples adição de calorias na alimentação podem restaurar a normalidade dos ciclos menstruais. As atletas não devem interromper os exercícios competitivos para o retorno da sua fertilidade, basta comerem mais. Por outro lado aquelas com sobrepeso, devem tentar emagrecer; b) temperatura basal. Com freqüência a mulher é orientada a medir sua temperatura corporal (conhecida como medida da temperatura basal). A temperatura do corpo aumenta ou diminui de acordo com as flutuações dos hormônios durante o ciclo menstrual. Imediatamente após a ovulação a temperatura corporal aumenta. Toda manhã antes de levantar, a mulher mede sua temperatura com um termômetro e anota o resultado em um gráfico próprio. Ela também deve anotar os dias da menstruação e atividade sexual. Em cerca de 80% dos casos, os gráficos mostram, um aumento na temperatura, se ocorrer ovulação. A medida deve ser feita por vários ciclos, e o casal orientado para sincronizar suas relações sexuais para aqueles dias em que a fertilidade está aumentada.

Se a mulher não conseguir restabelecer sua fertilidade com a mudança no seu estilo de vida ou com tratamentos para distúrbios menstruais existentes ou outras condições clínicas, então o tratamento pode ser necessário. Escolher uma boa clínica é importante. Aquelas que oferecem tecnologias em reprodução assistida nem sempre são regulamentadas pelos órgãos de vigilância sanitária, e pode haver abusos, incluindo a falta de consentimentos informados, uso de embriões sem autorização, e a falta de uma investigação rotineira nos doadores para doenças bacterianas e virais. Os casais devem solicitar as taxas nascimentos (não as taxas de gravidez) para outros casais com problemas semelhantes. Algumas clínicas de má reputação mostram taxas de sucesso excluindo as mulheres de mal prognóstico, como aquelas mais velhas ou que falham na indução da ovulação. Aumentando assim seus resultados. Uma outra forma de enganar é basear as estatísticas somente nas taxas de gravidez e não na taxa de nascimentos. Procedimentos avançados e as medicações são extremamente caros e normalmente não são cobertos pelos seguros de saúde ou órgãos públicos. Os casais devem ser cautelosos sobre ofertas de descontos no caso de falha; as clínicas que oferecem são freqüentemente mais caras do que as demais.

Lidar com emoções negativas durante o tratamento é muito importante. Quase a metade das mulheres que procuram ajuda, praticam algum ritual de boa sorte, incluindo rezar e usar de sedução ou jóias especiais. Não há evidências de que estes talismãs aumentem a fertilidade, mas eles podem ajudar diminuindo a ansiedade e aumentando o senso de controle. O acompanhamento emocional pode ajudar aumentando a taxa de gravidez nestes casos.

As vezes não há como prever qual casal ira eventualmente engravidar; alguns com múltiplos problemas poderão ter grandes chances, enquanto casais aparentemente férteis falham em engravidar. Muitos dos novos tratamentos são extraordinários, mas o nascimento de uma criança nunca é garantido. O "stress" dos fracassos podem destruir mesmo os relacionamentos mais amorosos. Mesmo sem falha, o caminho para uma gravidez pode ser muito difícil. Os casais devem ser preparados para muitos sacrifícios, tanto financeiro como emocional, antes de submeter-se a estes processos. O sucesso depende muitas vezes de repetidas tentativas. Alguns casais, as vezes viciam no tratamento a ponto de continuarem até estarem exauridos tanto emocionalmente como financeiramente.

Medicamentos

As drogas podem ser utilizadas sozinhas, para os tratamentos iniciais de indução da ovulação, ou associadas a procedimentos de reprodução assistida em um processo chamado de hiperestimulação ovariana controlada.

• Citrato de clomifeno (Clomid, Serofene) ®

Estimula a produção pela hipófise de FSH e LH, ajudando no crescimento folicular e a liberação do óvulo. O clomifeno é a droga de escolha em determinadas mulheres por ser usada por via oral, é relativamente barata, e o risco para gravidez múltipla é menor do que com outras drogas. As candidatas para estas drogas devem ser escolhidas com cuidado. Mulheres com SOP e aquelas com irregularidades menstruais são boas candidatas ao clomifeno. Aquelas que ovulam normalmente ou que possuem falência ovariana prematura (ex. menopausa precoce) não são boa escolha. Cerca de 75% das mulheres tratadas com o clomifeno ovulam, mas a taxa de gravidez é somente cerca de 40% devido a existência de outros problemas, como defeitos no corpo lúteo ou distúrbios no endométrio. Na metade das mulheres a droga reduz a qualidade e a quantidade do muco cervical e, portanto, a linha endometrial torna-se fina. Um outro efeito do clomifeno é a formação de cistos nos ovários, ondas de calor, náusea, dor de cabeça, ganho de peso e fadiga. Defeitos da fase lútea acontecem em algumas mulheres, mas podem ser tratados com progesterona ou gonadotropina coriônica humana (hCG). O risco para gravidez múltipla é cerca de 5% a 10%. É interessante ressaltar que existe estudos que correlacionam uma alta incidência de anormalidades genéticas associadas com a indução da ovulação com o clomifeno.

• Menotropinas ou hMG

As menotropinas são gonadotropinas humanas das mulheres na menopausa (hMG), é extraído da urina de mulheres na menopausa, que possuem altas concentrações de FSH e LH, em combinação ou o FSH puro. O tratamento com gonadotropinas (ex. Pergonal e Metrodin) ® pode ser eficiente em estimular a fertilidade em mulheres com problemas ovulatórios, endometriose, e esterilidade sem causa aparente. Devido seu alto custo e seus riscos, é freqüentemente prescrito após a falha de outros tratamentos mais simples, embora o hMG pode ser mais efetivo que o clomifeno na inseminação intra-uterina. O medicamento deve ser administrado por injeções. Os níveis de estrogênios deve ser monitorizado com freqüência e a ultra-sonografia realizada de forma seriada, para evitar o hiperestímulo dos ovários. Isto causa uma superprodução de folículos e aumenta o risco para gravidez múltipla. Se não houver estes cuidados, o aumento dos ovários pode resultar em ruptura e sangramento, necessitando assim de hospitalização. Aproximadamente 50% das pacientes tratadas com hMG engravidarão, e de 15% a 30% terão gravidez múltipla. Cerca de 1/3 das gravidezes terminarão em abortamento espontâneo, aproximadamente a taxa normal da população.

• Hormônio liberador de gonadotropinas (LH-RH ou GnRH)

A versão sintética do LH-RH ou GnRH, pode ser usado quando o hipotálamo (região no cérebro) não funciona apropriadamente. Deve ser administrado em forma de pulsos regulares de 60-90' ou subcutâneo ou endovenoso para indução da ovulação. (Se for administrado de forma contínua a ovulação é suprimida - "down regulation") pode ser usado em bombas de infusão; o equipamento é caro e incômodo, e complicações como infecção distúrbios da coagulação podem ocorrer. Da mesma forma que o hMG, o LH-RH deve ser monitorizado de perto. A hiperestimulação dos ovários é um risco, da mesma forma que com o hMG. Gravidez múltipla pode ocorrer em 7% dos casos.

• Gonadotropina coriônica humana (hCG) (Pregnyl, Profasi, Humegon)®

É usada em combinação com as menotropinas e, em alguns casos, com o clomifeno para indução da ovulação. Derivada da urina das mulheres grávidas, a droga é semelhante ao LH e imita a onda de LH do meio do ciclo. O maior efeito colateral é a hiperestimulação ovariana.

• Urofolitropina (FSH) (Metrodin) ®

É o FSH extraído da urina da mulher menopausada. Estimula os folículos e pode ser usado com o hCG para produzir ondas de LH e FSH que desencadeiem a ovulação. É usado geralmente quando o clomifeno falha em mulheres com SOP que possuem altos níveis de LH.

• Possíveis conseqüências

O risco de gravidez múltipla e, como consequência, os RNs de baixo peso aumentam com o uso destas drogas. Há preocupações em relação ao risco aumentado para câncer de ovário com o uso destas drogas, em particular o clomifeno e as gonadotropinas humanas. Um crescente número de trabalhos, entretanto, não encontraram aumento do risco com o uso destas drogas. Trabalhos conclusivos e de longo seguimento são necessário para comprovação.

Procedimentos mais comuns em reprodução assistida

Inseminação artificial

A inseminação artificial intra-uterina (IIU) coloca os espermatozóides diretamente no colo ou no corpo uterino. Está indicada para a mulheres que possuem muco cervical inadequado, no caso de doação de espermatozóides, quando existe uma baixa na contagem dos espermatozóides, ou nos casos de esterilidade sem causa aparente. Em casais com esterilidade sem causa aparente (ESCA), a taxa de gravidez por ciclo foi de 4% para inseminação intra-uterina isoladamente e de 8 a 17% quando combinada com indução da ovulação usando drogas como clomifeno ou gonadotropinas, respectivamente. A técnica consiste em induzirmos uma ovulação, por ocasião da ovulação o esperma é preparado por técnicas próprias de lavagem ("Swim up"). O procedimento é feito pela inserção na cavidade uterina por um cateter dos espermatozóides preparados.

Reprodução assistida

• Orientações gerais e resultados.

Reprodução assistida (RA) são procedimentos que usam óvulos de doadores ou técnicas de captação ovular dos ovários e após fertilizados em laboratório ou não, e são transferidos ao útero. Uma fertilização pode ocorrer ou no laboratório, na tuba ou no útero. O procedimento mais comum é a Fertilização in vitro (FIV). Outros incluem o GIFT (gamete intrafallopian transfer), ZIFT (zygote intrafallopian transfer), e a ICSI (intracytoplasmic sperm injection). Estatísticas americanas mostram que mais de 20.000 crianças nasceram por técnicas de reprodução assistida, em mais 64,000 ciclos (23%). Sendo 25,9% para FIV, 28,7% para GIFT e 30.3% para ZIFT. Em geral o sucesso em RA é menor em pacientes mais velhas e aquelas com anormalidades uterinas. A idade, portanto, é a mais importante determinante em mulheres que usam seus próprios óvulos. O uso de óvulos doados é indicado para mulheres com idade avançada, mesmo na pós-menopausa. O congelamento permite guardar embriões por períodos longos e descongela-los, para posterior transferência.

• Fertilização In Vitro.

Cerca de 71% dos procedimentos em RA utilizam a fertilização in vitro com óvulos da própria paciente. As melhores candidatas a FIV são mulheres com problemas nas trompas, alguns especialistas acham melhor que a cirurgia reparadora. A FIV pode também ser usada na ESCA ou para o fator masculino. Primeiro o médico induz uma superovulação usando drogas, levando a formação de múltiplos óvulos que então são colhidos do ovário antes de serem liberados pelo folículo. Algumas mulheres preferem tentar ciclos naturais, neste caso somente um óvulo é aspirado, com taxas menores de sucesso. A dose ideal para a indução é difícil de ser prevista, por isso existem vários protocolos para indução da ovulação, certamente um será melhor para uma paciente em particular. Para coleta dos óvulos utilizamos uma sonda endovaginal com uma agulha guiada pelo ultra-som. O líquido folicular é aspirado e então obtemos vários óvulos. Os óvulos e os espermatozóides são colocados juntos em uma placa de petri. Entre 48 a 72 horas os óvulos geralmente estão fertilizados, resultando em embriões (o primeiro estágio do desenvolvimento do feto) que são transferidos ao útero.

Após duas semanas poderemos determinar o sucesso do processo. As taxas de sucesso da FIV para os primeiros três ciclos de tratamento são idênticas; caem de maneira reduzida para o quarto ciclo e significativamente após cinco ciclos. Adelgaçar a membrana do óvulo fertilizado antes da implantação (incubação assistida) pode aumentar as taxas de implantação em certas mulheres como as acima de 40 anos.

• Transferência de gametas ou zigoto para as tubas.

O GIFT e o ZIFT são adaptações da FIV. Usado para a mulher que possua pelo menos uma tuba uterina funcionante; GIFT e ZIFT são usados na ESCA e fator masculino leve. No GIFT, os óvulos são coletados como na FIV, porém não fertilizados. São misturados com os espermatozóides e imediatamente injetados dentro da trompa por um cateter próprio. A laparoscopia é usada para este procedimento. O local de colocação é exatamente onde ocorre a fertilização natural. A taxa de sucesso é semelhante as da FIV. No ZIFT os óvulos fertilizados no laboratório, como na FIV, são transferidos para a trompa.

• Injeção intra-citoplasmática de espermatozóides.

A ICSI é uma técnica altamente sofisticada que injeta um único espermatozóide dentro de um óvulo maduro usando um microscópio e instrumentos de micromanipulação. É usado por casais que falham na FIV tradicional ou nos casos de fator masculino severo, atualmente constitui cerca de 30% dos ciclos de RA. Para o fator masculino é o tratamento mais efetivo.

• Outros procedimentos experimentais em reprodução assistida.

Novas técnicas de micromanipulação estão sendo desenvolvidas para 1/3 de homens inférteis que possuem oligoespermia severa, uma alta taxa de anormalidades nos espermatozóides, obstrução nos túbulos seminíferos, ou ausência de ducto deferente. Uma técnica investigativa envolve a cultura de espermatozóides pobres com o óvulo em uma pequena microcâmara, assim aumentando as chances deste fertilizar o óvulo. Uma técnica chamada microinjeção de espermatozóides subzonal, injeta um a quinze espermatozóides abaixo da zona pelúcida. A dissecção da zona pelúcida é feita por punção e incubação do óvulo em gotas de 10,000 a 50,000 espermatozóides com alta motilidade. Há o risco de dano ao óvulo na punção. Há um risco aumentado para defeitos genéticos no bebê. Uma técnica experimental chamada FASIAR (follicle aspiration, sperm injection, and assisted follicular rupture) poderá provar ser significativamente o mais barato tratamento e também reduzir o risco de gravidez múltipla. Após a indução da ovulação, o médico punciona o folículo e capta o óvulo e o fluido em uma seringa que também contém espermatozóides. A mistura é então reinjetada próximo da ruptura folicular. Pode ser feito no consultório. O procedimento chamado ROSNI (round spermatic nuclear injection) e ELSI (elongated spermatid) usado para espermatozóides imaturos aspirados do testículo e injetados no óvulo por ICSI. O espermatozóide pode ser natural ou congelado. Estes procedimentos são controversos, e proibidos em certos países. Alguns centros desenvolvem técnicas em FIV que permitem um tempo maior para o embrião se desenvolver em laboratório (cinco ao invés de dois ou três). Permitindo o embrião atinja o estágio de blastocisto, o estágio natural de implantação do embrião no útero.

Complicações em reprodução assistida

• Gravidez múltipla.

Por volta de 38% de todos nascimentos em RA são provindo de uma gravidez múltipla, com 5.8% de triplos ou mais. A incidência aumentada destes nascimentos colocam em um risco para complicações, incluindo partos cesarianas RN de baixo peso. Se o tratamento produz múltiplos embriões a mãe deve decidir se levará todos a termo, com aumentado risco para saúde tanto dela como dos fetos. Fora o aborto, sua outra opção é a redução embrionária, onde é removido um ou mais embriões com risco para os demais. A melhor conduta é limitar o número de embriões implantados. A maioria dos centros implantam dois ou três embriões por transferência, e o restante é congelado para uso futuro. Em geral, a chance para o sucesso aumenta quanto maior o número de embriões transferidos. Após três, entretanto, as taxas de sucesso aumentam muito discretamente, mas o risco de gravidez múltipla aumenta significativamente.

• Outros riscos para a mulher.

Estudos sugerem que o único risco para as mulheres que engravidam por FIV de uma criança, foi a alta taxa de infecção urinária antes do parto e maior taxa de cesarianas (41.9% para FIV vs. 15.5% para concepção natural).Outras complicações associadas com RA incluem abortamento espontâneo (12.9%) e gravidez ectópica (0.5%).

• Risco de defeitos nos RNs e pesquisas em desenvolvimento nas crianças.

Embora, em geral, os estudos indicarem que não há risco aumentado para defeitos nos recém-nascidos com RA, estudos a longo prazo são necessários, principalmente para os procedimentos mais novos. Embriões congelados não parecem possuir maior risco para problemas de desenvolvimento nas crianças, mas estudos de seguimento a longo prazo são necessários. Estudos recentes indicam que homens com baixa quantidade ou sem espermatozóides devido a fatores genéticos, que engravidam por ICSI, são de risco para transmitirem a infertilidade a seus descendentes.

Condições especiais

• Cirurgias

A laparoscopia ou a salpingostomia histeroscópica, procedimentos usados no diagnóstico da infertilidade, podem em alguns casos, ser usados para remover implantes de endometriose, corrigir problemas estruturais, ou desobstruir algum bloqueio.

• Doença inflamatória pélvica

A identificação das mulheres de alto risco para infecção por clamydia trachomatis e o tratamento antes dos sintomas pode reduzir o risco para DIP em aproximadamente 60%.

• Endometriose

Endometriose pode ser tratada com cirurgia, medicamentos ou ambos, não há evidências conclusivas de que o tratamento medicamentoso aumenta a fertilidade. Para endometriose mínima cerca de 20% a 30% engravidarão após seis meses da laparoscopia. As que não engravidam, devemos considerar a repetição da laparoscopia, ou GIFT, principalmente as de mais idade. Não está claro se a FIV é útil se a endometriose for severa.

• Ovários policísticos

O primeiro tratamento da SOP é com clomifeno. O GnRH, usado só ou em combinação com o clomifeno ou gonadotropinas, em alguns casos têm sucesso. Se não houver sucesso com estes tratamentos, cirurgias ovarianas (ex. cauterização dos ovários) ou RA são usados. As mulheres que não são candidatas a esses procedimentos, contraceptivos orais, antiandrogênios podem se usados para diminuir os hormônios masculinos. O Metformin e troglitazone, drogas usadas para normalizar os níveis de insulina, mostram resultados promissores em alguns casos, mas possuem sérios efeitos colaterais. A resistência a insulina na SOP pode ser causada pela deficiência de D-chiro-inositol, encontrados naturalmente em frutas.

• Hiperprolactinemia

Pacientes com hiperprolactinemia devido a tumor de hipófise pode ser tratada com bromocriptina (Parlodel)®, que diminui o tumor, reduz os níveis de PRL e permite o retorno das ovulações. Dentre os efeitos colaterais destacamos, náuseas, vertigem, dor de cabeça e cansaço; que podem ser evitados iniciando-se o tratamento com doses baixas e aumento gradual até a dose ideal.

• Concepção após quimioterapia e radioterapia

Pesquisas em fase de teste removem e congelam (criopreservação) tecido ovariano contendo óvulos para posterior uso, oferecendo assim esperança para estas mulheres que se submetem ao tratamento de câncer que provocam total infertilidade.