Estudo do linfonodo sentinela no câncer de mama

Para podermos compreender a tecnologia envolvida no estudo do linfonodo sentinela(L.S.), e necessário reportar a publicação original do americano William Halsted que em 1894, publicou nova técnica e seus resultados, empregando uma cirurgia para o tratamento do câncer de mama, ultrapassando a barreira do caráter experimental, propondo procedimento cirúrgico, conhecido como mastectomia radical. Esta técnica iniciou a era moderna da mastologia, propunha a retirada de toda a mama doente, retirada completa dos linfonodos (gânglios) axilares e de suas vias que atravessavam os músculos peitorais maior e menor, os quais também eram retirados. Convém lembrar que naquela época não existia nenhum método por imagem (mamografia, ultra-som, etc) para avaliar a extensão da doença, por isso a cirurgia como único tratamento foi capaz de curar uma parte destas pacientes, que ate então eram incuráveis.

Este tratamento cirúrgico mutilante, mas de caráter cientifico, ate hoje ainda pode ser utilizado com ressalvas, em casos de câncer localmente e regionalmente avançados, que felizmente são poucos.

O seu resultado foi tão convincente que foi considerado dogmático e imutável por varias décadas, inclusive entusiasmando outros cirurgiões a ampliar ainda mais a cirurgia, denominadas de ultra-radical (Handley, Urban, Margottini,Dahn-Iversen, Prudente). Os resultados foram desanimadores em termos de cura e de sobrevivência, alem de maior dano para a paciente.

Vários cirurgiões e mastologistas tentaram desbloquear o radicalismo na década de 30, mas foram ações isoladas que logo caiam em descredito (Hirsh, Keynes), ate que em 1948, Patey publicou nova técnica denominada de mastectomia radical modificada, que conservava o grande peitoral demonstrando sobrevivência idêntica a cirurgia radical, mas com resultado estético melhor, pela ausência da deformidade axilar. Outras cirurgias modificadas surgiram, preservando os músculos peitorais (Madden, Auchinclos)
mas ainda continuavam retirando os linfonodos axilares.

Este foi o primeiro passo de uma nova era em que estudos ao acaso, demonstraram que muitas mulheres, com doença limitada a mama, podem ser tratadas adequadamente por cirurgias menos radicais, com o mesmo potencial de cura das cirurgias mais extensas.

Nos anos 60, o primeiro ensaio clinico que comparou a cirurgia conservadora, que preservava uma parte da mama esteticamente aceitável e extirpação dos linfonodos axilares com a mastectomia radical, foi proposta por cirurgiões londrinos liderados por Atkins. Os resultados foram desapontadores, não somente das taxas elevadas de recidiva local mas também da mortalidade, validando ainda mais a opinião dos radicalistas que eram liderados por Haagensen e Urban, que defendiam com unhas e dentes o tratamento cirúrgico radical, em decorrência do conceito vigente de que o câncer de mama se disseminava exclusivamente pela via linfática, atingindo os linfonodos axilares, e que ele potencialmente poderia ser curado pela retirada cirúrgica local e regional suficientemente extensa.

Na década de 70, os americanos George Crile e Oliver Cope, abandonaram a mastectomia radical e através de publicações se empenharam a condena-la violentamente, por ter o primeiro autor demonstrado sobrevida maior das pacientes tratadas com mastectomia simples e radioterapia e o segundo por ter realizado retirada local do tumor com margem, seguido por radioterapia da mama restante, demonstrando também sobrevida melhor do que a mastectomia radical. Cope, mudou o conceito ate então dogmático, afirmando em seus trabalhos que quando a paciente e atendida pela primeira vez com câncer de mama, sua doença e incurável porque ela disseminou amplamente por todo o organismo, estando, portanto, fora do controle cirúrgico, aumentando mais a ira dos radicalistas que se opunham frontalmente contra essa teoria.

A detratação cada vez mais crescente a mastectomia radical, chamou atenção de Bernard Fisher,medico com grande prestigio político, que logo converteu-se em um adversário a mastectomia radical. De grande influencia, organizou em 1971 um estudo ao acaso e prospectivo para comparar o resultado dos três métodos cirúrgicos. Somente publicado em 1985, com seguimento de 10 anos e com sobrevida idêntica nos grupos de mastectomia radical, mastectomia simples com e sem radioterapia, apenas com recidiva local mais freqüente no grupo sem radioterapia.

Na revista medica New England Journal Of Medicine de 1979, Fisher escreveu um editorial aprovando o abandono da mastectomia radical e que existe evidencias novas de que, para as mulheres com cânceres pequenos, uma mastectomia parcial tem a mesma eficácia da radical. Esta afirmação era uma alusão ao experimento de Veronesi, que havia iniciado em 1973, estudo que somente retirava o quadrante da mama que continha o tumor primário, retirada dos linfonodos axilares e radioterapia na mama restante , após enorme discussão com o Comitê de Especialistas da OMS. Este estudo, deveria ter sido realizado por varias instituições principalmente americanas, as quais foram boicotadas, somente restando o grupo de Milão. Foram estudadas, 701 pacientes distribuídas por igual nos grupos mastectomia radical e cirurgia conservadora. Os resultados foram publicados em 1981 na mesma revista citada anteriormente, mostrando eficácia terapêutica semelhante entre os dois grupos e resultado estético satisfatório, ocasionando uma enorme agitação na comunidade cientifica. De fato, cinco dias após esta publicação, o jornal New York Times na sua edição de 7 de julho de 1981, publicou um editorial que dizia agora existe evidencia de que as mulheres com cânceres de mama pequenos, que se detectam cedo, uma mastectomia parcial, que conserva a maior parte da mama, tem a mesma eficácia da mastectomia radical.

As reações dos cirurgiões e mastologistas, na década de 80, foram as mais diversas, os conservadoristas assumiram de imediato posição favorável e os radicalistas posição contraria, culpando a publicidade dos meios de difusão, a influencia do Instituto Nacional do Câncer e a Sociedade Norte-americana do Câncer e os meios educativos hospitalares aliados contra a mastectomia radical. Haagensen que defendia esta posição, escreveu no seu livro, não tenho muita esperança de que a mastectomia radical recupere o posto que merece no controle do câncer de mama.

Em 1990 nos Estados Unidos, uma reunião de consenso que envolveu um grupo multidiciplinar, estabeleceu diretrizes, colocando um ponto final nesta discussão, consagrando a cirurgia conservadora como tratamento das formas iniciais do câncer de mama, recomendando que se realize a retirada do tumor primário com margens livres, dos linfonodos axilares e radioterapia na mama restante.

Nos dias atuais o tratamento conservador se popularizou no mundo todo, principalmente com novas técnicas imaginológicas descobrindo tumores cada vez menores, em decorrência da conscientização da mulher em realizar tais exames.

Não e verdade que a cirurgia conservadora seja mais fácil que a mastectomia radical, pelo contrario, e mais difícil porque requer competente experiência do cirurgião na padronização sobre o tipo de incisão, o quanto ressecar de margem livre ao redor do tumor, a retirada dos linfonodos axilares que poderá ser realizada pela mesma incisão da mama, independentemente do quadrante comprometido e a discussão juntamente com o cirurgião plástico o tipo de reconstrução. Por estas razoes este procedimento cirúrgico deve ser confiado a um cirurgião experiente.

Toda esta historia das cirurgias para tratar câncer de mama,por mais de um século tem a finalidade de relatar que todas elas alem de tratar o tumor da mama, retiram todos os linfonodos axilares, pois os mesmos foram considerados elementos determinantes do estagio do câncer, com informações prognosticas de sobrevida e tratamentos a serem realizados após a cirurgia.

A tecnologia do linfonodo sentinela e um método de estadiamento que permite não retirar os linfonodos axilares, ou seja, um método não agressivo e com melhora da qualidade de vida das pacientes.

O principio básico desta técnica e que se os linfonodos axilares não estivessem acometidos, poderiam teoricamente não ser retirados, uma vez que todas as cirurgias ate aqui mencionadas realizam estas retiradas dos gânglios. A biopsia do linfonodo sentinela e cirurgia minimamente invasiva e pode predizer o estado global dos linfonodos axilares, ou seja, se o L.S. for negativo para câncer, os outros linfonodos axilares também não serão e não haverá necessidade da sua retirada e portanto serão conservados. Se o L.S. for positivo para câncer os outros linfonodos axilares deverão ser retirados, pois, existe possibilidade de mais ou menos 50% de existir um ou mais linfonodos axilares positivos para câncer.

Hoje e possível afirmar que o linfonodo sentinela e o preditor dos restantes linfonodos axilares, dentro de certas condições, pela demonstração com mais de 10000 casos descritos na literatura.

Para estar habilitado a realizar esta técnica cirúrgica, o cirurgião devera realiza-la em mais de 30 pacientes, conjuntamente com equipe medica de centros que estejam utilizando esta técnica de maneira rotineira.

No próximo capitulo, irei abordar os motivos da retirada dos linfonodos axilares terem sido realizadas por mais de um século e se e possível evitar esta retirada, como introdução ao estudo do linfonodo sentinela e por fim a nossa experiência no Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo em mais de uma centena de casos.

Luiz Carlos Batista do Prado Mestre e Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP Chefe do Centro Cirúrgico de Mastologia do HC da FMUSP