Doença Inflamatoria Pelvica

Discussao de caso

A suspeita é de doença pélvica inflamatória (DIP) em paciente de 23 anos, sexualmente ativa, atendida com dores abdominais e sensibilidade. O teste de gravidez de urina deu negativo.

O que causa a DIP?

A etiologia de DIP geralmente é conhecida por ser uma infecção polimicrobiana. Uma grande variedade de microorganismos foi recuperada do aparelho genital superior de mulheres com DIP aguda, inclusive N. gonorrhoeae, C. trachomatis, micoplasma genital e bactérias aeróbicas e anaeróbicas da flora vaginal endógena, como espécie de Provotella (Bacteróides), Peptostreptococci sp., Gardnarella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, e estreptococo aeróbico.

É necessário hospitalizar as mulheres com DIP aguda?

Antigamente, muitos especialistas recomendavam que todas as pacientes fossem hospitalizadas. Hoje, a hospitalização para mulheres com suposta DIP é recomendada se: (a) uma emergência cirúrgica, como apendicite, não pode ser excluída; (b) a paciente está grávida; (c) a paciente não responde clinicamente à terapia ambulatorial; (d) a paciente não é capaz de seguir ou tolerar um regime de administração ambulatorial; (e) a paciente tem uma doença grave, inclusive náusea e vômito ou febre excessiva; (f) a paciente tem abscesso tubo-ovariano e/ou (g) a paciente é imunodeficiente (mulheres com infecção de HIV com baixa contagem de CD4 ou mulheres que usam medicamentos imunosupressivos para tratamento de tumores ou transplante de órgão acompanhado).

Quais são as orientações para o tratamento de DIP aguda?

Em reconhecimento da etiologia polimicrobiana de DIP aguda, orientações recentes recomendam regimes de antibióticos de amplo espectro (1). A maioria dos experimentos usou tratamento parenteral por, pelo menos, 48 horas após a paciente demonstrar melhora clínica substancial. Em geral, recomenda-se um total de 14 dias de terapia (1,2). Se a paciente não melhorar clinicamente em 3 dias apos o início do tratamento, deve-se reavaliar e revisar o diagnóstico, se apropriado, ou considerar opções de administração cirúrgica, se indicado.

Qual é o padrão-ouro para o diagnóstico de DIP?

Médicos suecos introduziram a laparoscopia para o diagnóstico da doença inflamatória pélvica na década de 1950. Agora, este método ganhou aceitação como o padrão-ouro para o diagnóstico de DIP. Porém, só deve ser realizado quando o diagnóstico não for correto e depois que outros exames menos caros e invasivos tenham sido utilizados.

Os critérios de laparoscopia para o diagnóstico de DIP foram formalizados em 1969 por Jacobson e Weström (1). Para um diagnóstico de DIP, as trompas falopianas deveriam ser eritematosas. Porém, eritema das trompas e edema são descobertas comuns durante a fase menstrual do ciclo menstrual normal. Além disso, pelo menos uma das seguintes descobertas também devem ser apresentadas: (a) pus visível na trompa distal ou na trompa (piossalpinge); (b) aderências periovarianas recentes; e/ou (c) um exsudato na superfície da trompa. O valor diagnóstico da laparoscopia não foi avaliado sistematicamente. A sensibilidade e a especificidade desta técnica para o diagnóstico de DIP não são totalmente conhecidas. Por exemplo, mulheres sem nenhuma descoberta além das trompas avermelhadas podem, na verdade, ter salpingite. Além disso, algumas mulheres com trompas aparentemente normais realmente têm endossalpingite, como demonstrado no exame patológico de biópsias das trompas e/ou citologia das trompas obtidas em mulheres que não têm nenhuma evidência laparoscópica de DIP (2).

Os estudos de imagem são úteis no diagnóstico de DIP?

A ultra-sonografia pélvica apresenta pouca utilidade no diagnóstico de DIP suave ou moderada, mas pode ajudar na identificação de complicações de DIP não tratadas, como abscesso e hidrossalpinge. Além disso, a ultra-sonografia pode ajudar a excluir outros diagnósticos, como apendicite, massa e torção ovarianas e fibromas uterinos. As limitações desta técnica também se aplicam a outras modalidades de imagem, inclusive aquisição de imagem por TC (tomografia computadorizada) e RM (ressonância magnética).

Referências:
1. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998; 47(RR-1):1-118.
2. Walker C, Kahn J, Washington A, Peterson H, Sweet R. Pelvic inflammatory disease. Meta-analysis of antimicrobial regimen efficacy. J Infect Dis 1993; 168:969-78.
3. Jacobson L, Weström L. Objectivized diagnosis of acute pelvic inflammatory disease. Diagnostic and prognostic value of routine laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 1969; 105:1088-98.
4. Stacey C, Munday P, Thomas B, Gilchrist C, Taylor-Robinson D, Beard R. Chlamydia trachomatis in the fallopian tubes of women without laparoscopic evidence of salpingitis. Lancet 1990; 336:960-3.