Diretrizes para o tratamento da osteoporose

Estratégias gerais

• Suplementos de cálcio, com ou sem suplementos de vitamina D, ou dieta rica em cálcio
• Exercícios com peso
• Evitar bebidas alcóolicas, tabaco, drogas e excesso de cafeína
• TRE até cinco anos após a menopausa, por pelo menos 10 anos
• Alendronato (Fosamax)
• Raloxifeno (Evista)
• Calcitonina (Calcimar)

Estratégias para pacientes em uso de glicocorticóides

• Uso da menor dose possível de glicocorticóides de curta duração, ou uso de preparações tópicas sempre que possível
• Dieta balanceada, com ingestão diária de 2 a 3 g de sódio
• Exercícios com peso e isométricos, para a prevenção de fraqueza muscular proximal
• Ingestão de cálcio de 1500 mg por dia e de 400 a 800 UI de vitamina D por dia, após o controle da hipercalciúria
• TRE em todas as mulheres na pós-menopausa e na pré-menopausa com baixos níveis de estradiol
• Medida da DMO basal e a cada 6 a 12 meses durante os primeiros dois anos, para avaliar a eficácia do tratamento
• Tratamento com calcitonina ou bisfosfonados, quando ocorrer perda óssea durante o tratamento ou houver contra-indicação à TRE

TRE = terapia de reposição de estrógeno        DMO = densidade mineral óssea

Os médicos de família freqüentemente se deparam com pacientes com osteoporose, uma condição muitas vezes assintomático até o aparecimento de fraturas. O tratamento das fraturas deve ser iniciado sem exames diagnósticos adicionais. O tratamento da osteoporose inclui (1)a prevenção de maior perda óssea através da terapia de reposição hormonal, exercícios com peso, raloxifeno e suplementos de cálcio, além de evitar o tabagismo e bebidas alcóolicas; (2) tratamento da dor relacionada às fraturas, com analgésicos e calcitonina; (3) incorporar massa óssea, quando necessário, com o uso do alendronato; e (4) mudanças comportamentais que aumentam o risco de quedas. Os pacientes sem fraturas e que apresentam risco de osteoporose também podem se beneficiar dessas medidas preventivas. Além disso, mulheres de todas as idades devem ser incentivadas a manter uma ingestão diária de cálcio de 1000 a 1500 mg e praticar exercícios com peso por 30 minutos três vezes por semana, reduzindo o risco de quedas e fraturas. As pessoas com risco elevado devem evitar medicações que comprometem a densidade óssea, como os glicocorticóides, hormônios tireoideanos e o uso crônico de heparina.

A abordagem dos pacientes é orientada pela apresentação clínica. O maior desafio para os médicos é identificar os pacientes assintomáticos que apresentariam benefícios com o rastreamento da osteoporose, em vez de apenas determinar um esquema terapêutico para aqueles com o diagnóstico. Todas as garotas e mulheres adultas devem ser aconselhadas em relação a uma ingestão diária de cálcio adequada e a prática de atividades físicas. A avaliação do risco da doença também é importante durante o seguimento de pacientes com doenças crônicas que causam osteoporose secundária. As medidas preventivas devem ser sempre a primeira etapa do tratamento.

Quando o médico suspeita de osteoporose em pacientes do sexo masculino, ou quando encontra evidências de fraturas patológicas em homens ou mulheres, os próximos passos são avaliar o risco do paciente, através de história clínica detalhada, e determinar a densidade mineral óssea (DMO). A medida da DMO e outros exames laboratoriais são necessários para documentar o grau de comprometimento ósseo e descartar causas secundárias de osteoporose. Quando existem indícios clínicos de uma condição particular, a avaliação deve ser direcionada para a suspeita clínica após os exames laboratoriais fundamentais.

Mudança comportamental

Em pacientes que precisam de uma avaliação do risco para osteoporose, apenas uma história clínica e exame físico, além de orientações gerais, podem ser suficientes. Os pacientes com maior risco de desenvolver a doença devem ser aconselhados sobre mudanças comportamentais que podem reduzir o risco de perda óssea. O tabagismo e o consumo excessivo de bebidas alcóolicas e cafeína devem ser evitados. Recomenda-se uma dieta balanceada, com uma ingestão adequada de cálcio e vitamina D, além de exercícios físicos regulares. O uso de medicamentos que reduzem a massa óssea (os glicocorticóides, por exemplo) deve ser evitado, sempre que possível. A importância da manutenção dos níveis de estrógeno deve ser ressaltada. A medida da DMO deve ser considerada em pacientes que apresentam faotores de risco mas precisam de "uma prova" para aceitar a adoção de medidas preventivas.

Atividade física

Mais de 20 estudos controlados e randomizados sugerem que a prática regular de atividades físicas pode reduzir o risco de osteoporose e retardar a diminuição fisiológica da DMO. Os programas de exercício de curto e longo prazo (até 12 meses), como a caminhada, jogging e step em mulheres saudáveis na pós-menopausa resultaram numa elevação da DMO. O componente mineral ósseo aumentou mais de 5% após a prática de exercícios com peso a curto prazo. Com a redução desses exercícios, a massa óssea retornou rapidamente aos níveis basais. Elevações equivalentes na DMO foram observadas em mulheres que participaram de exercícios de resistência. Em pacientes mais idosas, os exercícios progressivos de resistência têm se demonstrado seguros e eficazes na redução dos fatores de risco para quedas, além de elevarem a DMO.

Referências:
a.. Taxel P. Osteoporosis: detection, prevention, and treatment in primary care. Geriatrics 1998;53(8): 22-33.
b.. Ernst E. Exercise for female osteoporosis. A systematic review of randomised clinical trials. Sports Med 1998;25:359-68.
c.. Dalsky GP, Stocke KS, Ehsani AA, Slatopolsky E, Lee WC, Birge SJ. Weight-bearing exercise training and lumbar bone mineral content in postmenopausal women. Ann Intern Med 1988;108:824-8.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br