Consenso sobre os fundamentos e o manejo da terapia de reposição hormonal

Coordenadores: Dr. César Eduardo Fernandes, Dr. Nilson Robeto de Melo, Dr. Ronald Perret Bossemeyer, Dr. Salim Wehba

1. Aspectos gerais do climatério

À medida que avançamos hoje na transição demográfica experimentada pelo Brasil, passamos a vivenciar um fenomêno novo: a expectativa de envelhecer.

A expectativa de vida da mulher brasileira, próxima dos 70 anos, faz com que cerca de 10% da população feminina viva um terço ou mais de sua vida após a menopausa.

A longetividade e a consequente redução de mortes prematuras legaram-nos algumas doenças degenerativas e outras próprias do envelhecimento, muitas delas agravadas pelo “estado menopáusico”.

Conceito e duração do climatério

Considera-se o climatério uma etapa da vida feminina dividida em três fases, tendo como marco a menopausa, a saber:

1. fase pré-menopáusica: que vai do final da menacme até a ocorrência da menopausa;
2. fase perimenopáusica: que abrange o duplo período de 2 anos, que precede a menopausa e a sucede;
3. fase pós-menopáusica: que ocorre da menopausa até a senectude.

A TRH envolve riscos potênciais conhecidos e qualificáveis. O câncer do endométrio e das mamas é um dos aspectos que mais preocupa a todos.

Mas há evidências de efeitos benéficos importantes, como a prevenção e tratamentos dos sintomas hipoestrogênicos, proteção cardiovascular e a doença de Alzheimer, assim como a redução da incidência de fraturas osteoporóticas, entre outras.

É consenso atual que os benefícios da TRH superam seus riscos.

A via oral pode ser escolhida quando se deseja obter maior impacto positivo sobre o perfil lipídico, mormente sobre as frações do colesterol, enquanto a via transdérmica oferece melhores resultados sobre os níveis plasmáticos de triglicérides e de VLDL-colesterol.

Estrógenos e progestogênios devem ser usados como terapia primária para paciente climatéricas sintomáticas ou quando se deseja previnir moléstias degenerativas.

Os androgênios podem ser adicionados à TRH quando se deseja melhorar a libido ou ainda quando os sintomas climatéricos persistirem, mesmo após a administração de doses adequadas de estrogênio.

Há uma série de esquemas terapêuticos disponíveis. Os esquemas mais utilizados, dependendo de cada paciente, são os seguintes:

• estrogênio isolado cíclico ou contínuo;
• estrogênio cíclico e progestogênio cíclico;
• estrogênio contínuo e progestogênio cíclico;
• estrogênio contínuo e progestogênio cíclico trimestral ou quadrimestral;
• estrogênio e progestogênio combinados contínuos;
• estrogênio e androgênio contínuos ou cíclicos;
• estrogênio e androgênio contínuos e progestogênio cíclicos;
• tibolona contínua;
• progestogênio isolado cíclico ou contínuo;

O padrão de sangramento da paciente depende do esquema utilizado.

2. Doenças cardiovasculares

A doença cardiovascular é a maior causa de morbiletalidade em mulheres na pós-menopausa, superando todas as outras causas, como câncer, doença pulmonar, doença infecciosas, doenças renais e causas externas.

O início dos sintomas de doença cardiovascular feminina ocorre cerca de 7 a 10 anos mais tarde, em relação aos mesmos sintomas no sexo masculino; por isso o infarto do miocárdio é pouco comum em mulheres jovens.

Portanto, pode-se concluir que a mulher mais jovem tem um fator que a protege da doença cardiocascular, quando comparada com homens da mesma idade.

As mulheres cujos ovários ainda apresentam produção adequada de estrogênio têm maior proteção.

Por vários mecanismos, o estrogênio atua sobre o coração e os vasos, trazendo grande benefício à mulher, quer em sua longetividade, quer na qualidade de vida. Sua administração a mulheres na pós-menopausa tende a reduzir os níveis de colesterol total, colesterol LDL e a aumentar os valores do colesterol HDL, diminuindo por tanto o risco aterogênico.

A estrogênioterapia diminui a resistência a insulina, o que faz com que haja redução nos níveis de glicemia.

O estrogênio aumenta o fluxo sanguíneo e diminui a restência nas artérias, causando vasoldilatação pela liberação de várias substâncias, como óxido nítrico, prostaciclina e peptídeo similar à calcitonina; tem, ainda, função bloqueadora nos canais de cálcio, diminuindo a possibilidade de hipertensão arterial.

Em âmbito vascular, essas ações preponderam sobre as alterações do perfil lipídico.

A terapêutica estrogênica dificulta a deposição da gordural viceral, diminui o desgaste e aumenta a fibrinólise.

Por isso, deve-se enfatizar os benefícios da TRH em mulheres com história pregressa de IM e AVC.

A TRH em mulheres na pós-menopausa diminui em 50% o risco de doença cardiovascular, com inequívoca ação cardioprotetora.

3. Osteoporose pós-menopáusica

A osteoporose define-se como a doença caracterizada pela deterioração da microaequitetura do tecido ósseo, com redução da massa óssea em níveis insuficientes para a função de sustenção, tendo como consequência elevado risco de fratura.

Constitui-se na mais comum das doenças osteometabólicas que afetam muitas mulheres no final de suas vidas.

As variedades osteoporóticas pós-menopáusica e senil são consideradas formas primárias e involutivas de osteoporose, correspondentes a 80% dos casos. Nos 20% restantes, há uma doença secundária que determina a osteoporose.

A deficiência estrogênica pós-menopáusica acarreta perda acelerada de massa óssea. Há um aumento de reabsorção, não acompanhada na mesma magnitude pelo aumento da formação óssea, levando a um balanço negativo de cálcio, implicando progressiva perda óssea, particularmente nos 3 a 6 primeiros anos da pós-menopausa. Em consequência dessa perda óssea, cerca de 25% das mulheres desenvolverão osteoporose após 15 a 20 anos de hipoestrogenismo.

A perda óssea se faz de forma silenciosa. Os sintomas e sinais só se manisfestam após a ocorrência de fraturas. O traço genético é o mais importante entre os fatores de risco. Também contribuem a idade da menopausa, a constituição esquelética, o uso de algumas medicações (em particular os corticosteróides), a dieta, os exercícios e os hábitos de vida, como alcoolismo, tabagismo e outros.

A densiometria óssea permite uma medição não-invasiva, rápida e precisa da massa óssea. O pico de massa óssea e a densidade óssea observadas por ocasião da menopausa têm bom valor preditivo para o desenvolvimento da osteoporose.

A terapêutica de reposição hormonal (TRH) é o recurso mais importante na prevenção da osteoporose pós-menopáusica. Deve ser instituída assim que se confirme o declínio da função ovariana. Os benefícios são tanto maiores quanto mais cedo for instituído o tratamento, que deve ser feito por longo período, nunca inferior a cinco anos.

Tem-se comprovado com a TRH uma redução na incidência de fraturas do punho e do quadril da ordem de 50%, enquanto a redução das deformidades alcança 90%.

O cálcio, por outro lado, tem efeitos benéficos como coadjuvante na prevenção e no tratamento da osteoporose pós-menopáusica, não podendo, no entanto, substituir os efeitos de proteção da reposição estroprogestativa.

O tratamento farmacológico da osteoporose permanece controverso e insatisfatório.

Alternativas de associação de fármacos à TRH para tratamento ou prevenção da osteoporose pós-menopáusica:

• diuréticos tiazídicos: 25 mg/dia;
• calcitonina: 50 a 200 UI/dia;c
• alcitriol (1,25-diidroxivitamina D3): doses superiores a 0,5 mg/dia;
• fluoreto de sódio: 25 a 35 mg ao dia (efeito discutível);
• agentes anabolizantes – decanoato de nandrolona: 25 a 50 mg IM cada 3 ou 4 semanas.

Existe razoável esperança de que estudos futuros demonstrem melhor conhecimento de eventual sinergismo na eficácia associativa à TRH dos diferentes fármacos não-hormonais que atuam na remodelação óssea.