Consensos e recomendações da Sociedade brasileira de Geriatria e Gerontologia – Consenso de dor

Participantes: Dr. Ibisen Bellini Coimbra, Dr. Adil Muhib Samara, Dr. Percival Desgrava Sampaio Barros, Dr. Daniel Feldman, Dra. Andrea Tamer Abutara Neves, Dr. Manoel Jacobsen Texeira.

1. Osteoartrite

Dentre as patologias articulares, a osteoartrite (OA) ou artrose, ou ainda doença articular degenerativa, é a mais freqüente. Sua prevalência aumenta com a idade sendo que em mulheres em torno de 80 anos de idade é encontrada radiologicamente em mais de 70% nas interfalangeanas distais (IFD) e cerca de 50% em joelhos. Em populações ocidentais, evidências radiológicas de OA ocorre na maioria da população com idade superior a 65 anos e em cerca de 80% naquela com idade maior que 75 anos. Essa enfermidade é a segunda causa de desordens relacionadas com trabalho, ficando atrás apenas da doença coronária isquêmica, em homens com mais de 50 anos de idade. Além disso, responde atualmente por maior número de internações a cada ano do que a artrite reumatóide, constituindo-se num problema de saúde pública da maior importância.

2. Síndrome da fibromialgia

Define-se a fibromialgia como uma síndrome de dor difusa, referida nos ossos, músculos, tendões e faciais de caráter crônico, e que apresenta pontos muitos dolorosos à palpitação em locais predeterminados chamados pontos dolorosos ou tender points.

Além do quadro doloroso em mais de 75% dos pacientes ocorrem fadiga intensa e distúrbio da qualidade do sono. Em mais de 25% a 30% acontecem enxaquecas, cólon irritável, dismenorréia, disestesias, edema subjetivo e alterações do humor (especialmente ansiedade e depressão).

Quadros de dor músculo-esquelética sem substrato anatomopatológico são conhecidas na literatura desde a antiguidade, entretanto, durante a história, eram consideradas como manifestações secundárias à outras doenças, especialmente da esfera psicopsiquiátrica, relegando o seu estudo a segundo plano.

Na década de 70, duas descobertas mudaram o rumo das pesquisas na dor crônica difusa:

O encontro de uma alteração eletrofisiológica no sono do paciente com dor crônica, que ao ser reproduzida em voluntários normais provocavam o aparecimento de sintomas dolorosos.

A constatação de que o exame dos “pontos dolorosos” era reproduzível tanto intra, como inter-observadores.

Desde essa época passou-se a denominar os pacientes com dor e pontos dolorosos de portadores de fibromialgia, entretanto havia bastante confusão quanto à homogeneidade dos grupos estudados. Finalmente em 1990 foram publicados critérios para classificação e diagnóstico da fibromialgia, pelo Colégio Americano de Reumatologia, após criterioso estudo multicêntrico. Esses critérios tem uma especificidade de 81% e uma sensibilidade de 84%, e são:

• Presença de dor difusa pelo corpo há pelo menos três meses. Difusa é considerada a queixa que compromete acima e abaixo da cintura, á esquerda e à direita da linha média.
• Obrigatoriamente, pelo menos um segmento da coluna tem de estar comprometido
• Presença de no mínimo 11 dos 18 pontos dolorosos. Ponto doloroso é definido quando o paciente refere dor à palpação do local com uma força aproximada de 4 Kg. Os 18 pontos dolorosos foram selecionados por serem os melhores discriminadores com outras doenças dolorosas inserção occipital bilateral; projeção lateral de C5-C6 bilateral; borda anterior do ramo horizontal do trapézio bilateral; inserção do supraespinhoso no ângulo medial da escápula bilateral; segundo espaço intercostal na borda esterno costal bilateral; dois centímetros distalmente ai epicôndilo lateral bilateral; glúteo médio bilateral; eminência trocantérica bilateral; interlinha mediao do joelho bilateral.

Para efeito dos critérios, não há diferença se a fibromialgia é isolada ou concomitante com outra doença; por isso não cavem mais conceitos de primária e secundária. Assim mesmo, desde que a fibromialgia pôde coexistir com outra(s) doença(s), ela não é considerada como diagnóstico de exclusão.

Do ponto de vista do atendimento médico, calcula-se que 5% a 10% das consultas em ambulatórios de clínica geral e até 30% em reumatologia são devidas à fibromialgia.

Tratamento

O tratamento da fibromialgia ainda está longe do ideal. Desde que a etiologia continua desconhecida a terapêutica se baseia no controle dos sintomas e sinais. Como problema importante no tratamento, surge a dificuldade encontrada em medir o quanto a terapêutica está sendo eficaz, já que não existem alterações objetivas que possam servir de parâmetro na evolução dos pacientes e o sintoma dor é fundamentalmente subjetivo.

O único consenso no tratamento é que o paciente dever ser tratado de maneira global, e nos diferentes domínios afetados pela dor crônica. Assim o apoio psicológico é fundamental, seja ele fornecido pelo clínico ou até por profissionais especializados quando o quadro clínico necessitar. Todos os pacientes devem ser submetidos a um programa de recondicionamento aeróbico, pois está provado que o exercício físico aumenta o limiar de dor, aumenta a serotonina cerebral, melhora a qualidade de sono e o humor.

Do ponto de vista farmacológico, nenhuma droga funciona a contento da maioria dos pacientes. A mais estudada e que tem os melhores resultados é a amitriptilina, derivado tricíclico, que é benéfica em 30% a 40% dos pacientes, usada na dose de 25 a 50 mg/dia. Outros antidepressivos são menos eficazes e geralmente tem um perfil de efeitos colaterais que impedem o seu uso prolongado nesses pacientes. Duas notas de alertas devem ser dadas:

Os corticoesteróides não são eficientes no tratamento da dor da fibromialgia e somados ao seu potencial enorme de efeitos colaterais graves devem ser formalmente contra-indicados.

O uso de analgésicos narcóticos deve ficar restrito a crises agudas de causa identificável, pois o seu uso crônico traz tolerância e dependência, fenômenos esses que a gravidade do quadro de base não justifica.

3. Dor músculo-esquelética

O desconhecimento da fisiopatologia da dor músculo-esquelética é uma das razões pelas quais vários métodos terapêuticos foram propostos para seu controle. Apesar do grande progresso ocorrido no campo da farmacoterapia nos últimos anos, os resultados do tratamento farmacológico da dor crônica de origem músculo-esquelética nem sempre são satisfatórios, especialmente na ausência de acompanhamento concomitante por profissionais das áreas de medicina física e saúde mental.

Medicamentos analgésicos, miorrelaxantes, antidepressivos e neurolépticos são habitualmente prescritos para o tratamento dessas síndromes álgicas. O uso de morfínicos fracos ou fortes é decorrente, especialmente se houver limitação ao uso de antiinflamatórios não-hormonais. Em algumas circunstâncias utilizam-se procedimentos invasivos como o uso de cateteres epidurais, sistemas implantáveis para infusão de analgésicos, rizotomia facetaria a fim de facilitar o processo de reabilitação.

A dor deve ser tratada segundo a escala ascendente de potencia de medicamentosa antes de realizar procedimentos neurocirúrgicos antiálgicos. Os analgésicos antiinflamatórios e os psicotrópicos associados ou não aos analgésicos morfínicos de baixa potência e se necessário de analgésicos morfínicos de elevada potência são as classes medicamentosas mais utilizadas para o tratamento da dor. Os miorrelaxantes apresentam algum papel antiálgico. Os corticosteróides, os bloqueadores da atividade osteoclástica e os tranqüilizantes menores são indicados em casos especiais.

Somente em casos rebeldes ao tratamento farmacológico, os bloqueios anestésicos e os procedimentos neurocirúrgicos devem ser considerados.

Analgésicos antiinflamatórios não-hormonais (AINH)

São muito úteis para o tratamento da dor quando prescritos isoladamente ou em associação aos derivados de morfina. Ao AINHs são inibidores de vários sistemas enzimáticos especialmente da cicloxigenase que condiciona a síntese das prostaglandinas que estão envolvidas no processo inflamatório e na sensibilização do sistema nervoso central (SNC). Alguns são analgésicos puros (acetominofeno), outros exercem poucos efeitos antiinflamatório (dipirona, ácido mefenâmico) e outros são potentes antiinflamatórios (indometacina), Alguns são administrados uma vez ao dia (oxicanas), outros duas vezes (ácido propiônico) e outros 4 a 6 vezes ao dia (ácido acético e salicilatos).

Recentemente, lançou-se no mercado nacional o meloxican, que atua apenas sobre a cicloxigenase-2 (COX-2), que, teoricamente, intervém apenas na síntese das prostaglandinas onde há doença inflamatória e não das prostaglandinas fundamentais para função da mucosa gástrica e renal.

A aspirina, a indometacina, a dipirona, o ibuprofeno, o cetoprofeno, o naproxeno e o diclofenaco são os produtos mais utilizados em nosso meio.

Analgésicos morfínicos

São muito úteis para o tratamento da dor especialmente quando os AINHs não são eficazes e quando há contra-indicações ou adversidades com eles. A associação dos agentes morfínicos com os AINHs proporciona resultados mais satisfatórios que quando prescritos isoladamente.

Alguns efeitos são indesejáveis, como as náuseas, vômitos, prurido, tonturas, síndrome de secreção inadequada de hormônios antidiuréticos, retenção urinária, xerostomia, depressão respiratória, sonolência, disforia, dependência e tolerância. Desses, a obstipação intestina, as náuseas, vômitos e a disforia são os mais comuns, podendo em muitos casos restringir seu emprego.

Morfínicos fracos

O fosfato de codeína, dextropopoxífeno, o tramadol, a oxicodona, hidrocodona e a pentazocina são os agentes incluídos nesse grupo.

Morfínicos potentes

Quando não se obtém analgesia com os morfínicos fracos, inicia-se o uso de morfínicos potentes. O sulfato e cloridrato de morfina são os agentes desse grupo mais utilizados por via oral. São apresentados em suspensões, supositórios e comprimidos e em ampolas para uso parenteral. Doses iniciais de 10 a 30 mg a cada 4 horas são satisfatórias na maioria dos casos. Não há teto de dose.

Incluem-se entre os agonistas puros, a morfina, a meperidina, a fentanila, a metadona, o levorfanol, diacetil-morfina, e a oximorfona; entre os agonistas parciais a buprenorfina e entre os agonistas-antagonistas, a pentazocina, o butorfanol e a nalbufina.

Medicamentos adjuvantes

São representados por fármacos originalmente desenvolvidos para outras finalidades que não o tratamento da dor.

Antidepressivos

Apresentam efeitos analgésicos, normalizam o ritmo do sono, melhoram o apetite e estabilizam o humor. Devem ser sempre que possível, administrados em adição aos analgésicos para potencializar seus efeitos. São em associação com os neurolépticos, muito eficazes para o tratamento da dor músculo-esquelética. Os antidepressivos tricíclicos são os mais utilizados para esse fim.

Neurolépticos

Apesar das controvérsias, as fenotiazinas e as butirofenonas são amplamente empregadas para o tratamento da dor, geralmente em associação com os analgésicos e antidepressivos. Apresentam efeitos antipsicótico, sedativo, analgésico, ansiolítico e antiemético. A clorpromazina, a levopromazina e propericiazina são os mais utilizados. Apresentam efeitos sedativos, anticolinérgicos e antidopamenérgicos dos que pode resultar em sonolência, confusão mental, hipotensão postural, retenção urinária e síndrome parkinsoniana, sendo empregados com cuidado especial na população acima mais idosa. Discenesias tardias são observadas em alguns casos em tratamentos prolongados. Em doentes com o mal de Perkinson, as bezamidas modificadas (tiaprida e sulpirida) podem ser empregadas.

Miorrelaxantes

Na dependência da fisiopatologia da dor músculo-esquelética os miorrelaxantes apresentam maior ou menor efeito analgésico. Os miorrelaxantes como clormezanona, tizandina não apresentam efeito desejável no tratamento da dor músculo-esquelética; já a ciclobenzaprina parece agir em casos de fibromialgia.

O baclofeno é medicação miorrelaxante com efeito antineurálgico. É utilizado para o tratamento da espasticidade, doença de Parkinson, neuralgia do trigêmeo, cefaléia e outras dores neuropáticas, incluindo a neuralgia pós-herpética além do seu efeito miorrelaxante.

A flupirtina é um analgésico potente, com ação central e efeito miorrelaxante. Apresenta potência intermediária entre o paracetamol e a morfina. O mecanismo de ação não está estabelecido. Parece exercer efeito analgésico na medula encéfalo e inibir as protoglandinas nos tecidos.

A ciclobenzaparina promove ação miorrelaxante por atuar em circuitos polissinápticos no tronco encefálico e na medula espinhal. Apresenta efeito sedativo e miorrelaxante. Fraqueza, impotência funcional, tonturas, vertigem, insônia, depressão, taquicardia, síncopes, eritema, asma, náuseas, vômitos e soluços são adversidades observadas com seu uso.

A orfenadrina é um relaxante muscular que exerce atividade anticolinérgica muscarínica central periférica, atividade anti-histamínica, relaxante muscular, noradrenérgica e serotoninérgica central. Obstipação, sialosquese, retenção urinária, astenia, fadiga, sonolência, hipotensão arterial, taquicardia sinusal, borramento visual, alucinações e confusão mental podem ocorrer com o seu uso. Deve ser empregada com cuidado em prostáticos e comatosos.

Anticonvulsivantes

A carbamazepina, a difenilhidantoína, o clonozepan, o valproato de sódio e o baclofeno são indicados para o tratamento da dor paroxística que acompanha as neuropatias periféricas e centrais. Apresentam efeito analgésico limitado nas dores músculo-esquelética.

Tranqüilizantes menores

Apresentam efeito tranqüilizante, anticonvulsivante e miorrelaxante. São eficazes para o tratamento da ansiedade aguda, da fobia, do espasmo muscular, convulsões e mioclonais e para normalizar indução do sono. Apenas o clonazepan efeito antineurálgico. Com finalidade miorrelaxante o diazepan é o mais utilizado. Como indutor do sono, o lorazepan e o midazolan são os mais empregados. Como ansiolítico, o alprazolan é recomendado.

Corticosteróides

São poucos indicados nas dores músculo-esqueléticas. Inibem a síntese de ácido aracdônico, precursor de prostaglandinas e leucotrienos. A dexametasona, a prednisolona, a betametasona e o succinato sódico de metilprednisona são agentes mais utilizados em nosso meio.

Anfetaminas

A dextroanfetamina e a metanfetamina potencializam o efeito analgésico dos morfínicos, combatem seus efeitos sedativos e apresentam efeito antidepressivo. O metilfenidato é muito utilizado para o tratamento de doentes com sonolência por uso de morfínicos. Taquicardia, insônia, agitação e acidentes cardiocirculatórios são descritos com tais agentes. Deve-se ter cuidado especial em idosos. Sempre avaliar a função tireoideana previamente ao seu uso.

Viminol

Exerce efeito analgésico por mecanismos ainda não esclarecidos. É muito bem tolerado. Apresenta leve efeito sedativo. Eventualmente, pode acarretar sensação de empachamento epigástrico e náuseas. Potencializa o efeito hipnótico dos barbitúricos.

Outros agentes farmacológicos

A cafeína parece atuar como coanalgésico em doses de 1000 mg a 200 mg a cada 4 horas. A calcitonina, os bisfosfonatos e a mitramicina parecem melhorar a dor decorrente de metástases ósseas, porém a primeira tem sido utilizada com adjuvante no tratamento de dores músculo-esqueléticas. O efeito analgésico do L-tritofano precursor da serotonina necessita ser mais bem avaliado. Os canabinóides apresentam efeito euforizante, orexígeno, antiemético e analgésico. Sua eficácia para o tratamento da dor necessita melhor avaliação. Bloqueadores alfaadrenérgicos (fenoxibenzamina), agonistas alfa-2-adrenérgicos (clonidina) e betabloqueadores parecem ser pouco eficientes para o tratamento da distrofia simpático-reflexa.