Causas de sangramento digestivo oculto e obscuro

Muitos pacientes apresentam sangramento digestivo oculto ou obscuro embora critérios diagnósticos bem estabelecidos não tenham sido desenvolvidos para ambos. O termo sangramento digestivo oculto se refere ao paciente com pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) positiva e/ou anemia ferropriva (AFP), sem sangue visível nas fezes. O termo sangramento obscuro é definido como um sangramento de origem desconhecida que persiste ou aparece novamente após uma avaliação endoscópica inicial (endoscopia digestiva alta ou colonoscopia) sem alterações. O Clinical Practice and Practice Economics Committee da American Gastroenterological Association (AGA) publicou uma revisão da literatura com recomendações para a abordagem e tratamento do sangramento digestivo oculto e obscuro.

A avaliação no leito pode fornecer dicas sobre a causa do sangramento. Uma história clínica pode identificar a ingestão de medicamentos que causam sangramento (como a aspirina, por exemplo, AINH, alendronato, cloreto de potássio e anticoagulantes). Os antecedentes familiares podem sugerir um distúrbio vascular hereditário. Outras causas raras podem ser identificadas no exame físico, como a síndrome de Plummer-Vinson, AIDS, neurofibromatose e outras doenças com manifestações cutâneas características. A presença de sintomas específicos do trato digestivo superior ou baixo pode dirigir a avaliação endoscópica inicial.

A colonoscopia e a endoscopia digestiva alta ainda representam os principais métodos de investigação em pacientes com sangramento oculto. Em uma revisão sobre as causas de sangramento oculto, a AFP e a PSOF positiva são mais comumente relacionadas aos sangramentos com origem no trato digestivo superior (29 a 56 por cento) que no baixo (20 a 30 por cento). Além disso, a probabilidade de identificar a origem do sangramento é mais elevada em pacientes com AFP (61 a 71 por cento) que naqueles com PSOF positiva (48 a 53 por cento). A tabela 1 mostra uma lista de causas de sangramento oculto associadas com a AFP e PSOF positiva. Existem algumas evidências de que os estudos de duplo contraste com bário são menos precisos que a endoscopia na identificação da origem do sangramento, mas representam uma boa alternativa quando são considerados determinados fatores como a preferência do paciente, os riscos relacionados à sedação, comorbidades e a experiência do serviço. A avaliação do intestino delgado deve ser reservada para pacientes com AFP ou PSOF positiva de forma persistente, que, por definição, são portadores de sangramento obscuro.

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TABELA 1 Causas de sangramento GI oculto
Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva	Anemia ferropriva
Lesões do TGI superior Esofagite Doença ulcerosa péptica Gastrite/erosões Duodenite/erosões Angiodisplasia Varizes esofágicas ou gástricas Neoplasias gástricas Pólipos gástricos ou duodenais Lesões do cólon Pólipos Neoplasias Angiodisplasia Úlceras	Lesões do TGI superior Esofagite Doença ulcerosa péptica Gastrite / erosões Duodenite / erosões Angiodisplasia Gastropatia hipertensiva Neoplasias gástricas ou esofágicas Pólipos gástricos ou duodenais Doença celíaca Doença de Crohn Linfoma gástrico ou duodenal Gastrectomia parcial EVAG Lesões do cólon Pólipos Neoplasias Angiodisplasia Úlceras Colite/DII Infestação parasitária Hemorróidas Divertículos
TGI = trato gastrointestinal; DII = doença intestinal inflamatória; EVAG = ectasia vascular do antro gástrico. Reimpresso com permissão da revisão sobre a abordagem de pacientes com sangramento digestivo oculto da AGA. Gastroenterology 2000;118:211.
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A incidência e a localização de lesões responsáveis por sangramento obscuro não são bem estabelecidas. Deve-se investigar o intestino delgado dos pacientes com sangramento obscuro, muitas vezes sendo necessário repetir endoscopias digestivas altas e colonoscopias. A tabela 2 apresenta uma lista de causas relacionadas. Vários métodos podem ser utilizados para avaliar o intestino delgado. Através de biópsias, é possível diagnosticar a doença celíaca. Outros métodos incluem a enteroscopia, radiografias com contraste por via oral, e a enteróclise (na qual o contraste é administrado através de uma sonda colocada na porção proximal do intestino). Quando o volume do sangramento é maior que 0,1 a 0,4 mL/min, o estudo com radioisótopos pode ajudar a identificar a sua origem. Entretanto, tendo em vista o grande número de falsos positivos, os achados devem ser confirmados por outros métodos diagnósticos. A angiografia pode ser útil em pacientes com sangramento ativo de mais de 0,5 mL/min, identificando ainda lesões bem vascularizadas, como a angiodisplasia e neoplasias.

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TABELA 2 Causas de sangramento gastrointestinal obscuro
Causas identificadas na endoscopia digestiva alta	Causas não observadas na endoscopia digestiva alta
Erosões associadas à hérnia de hiato (erosões de Cameron) Esofagite Angiodisplasia Varizes de esôfago Doença ulcerosa péptica Gastrite Pólipos gástricos Ectasia vascular do antro gástrico Síndrome do "blue rubber bleb nevus" Síndrome de Osler-Weber-Rendu Lesões de Dieulafoy Doença celíaca	Angiodisplasia Tumores do intestino Delgado* Úlceras e erosões do intestino delgado, incluindo as lesões associadas ao uso de AINH e outras drogas Doença de Crohn Doença celíaca Diverticulose do intestino delgado Varizes do intestino delgado Linfangioma Enterite actínica Síndrome de Osler-Weber-Rendu Síndrome do "blue rubber bleb nevus" Doença de von Willebrand Síndromes de poliposes do intestino Delgado Síndrome de Gardner Fistula aorto-entérica Amiloidose Divertículo de Meckel Hemobilia Hemosuccus pancreaticus
GI = gastrointestinal; AINH = anti-inflamatórios não hormonais. *-- Inclui o adenocarcinoma de intestino delgado, lesões metastáticas, linfoma, leiomioma, leiomiossarcoma, melanoma, carcinóide e lipoma. Reimpresso com permissão da revisão sobre a abordagem de pacientes com sangramento digestivo oculto da AGA. Gastroenterology 2000;118:212.
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A revisão da AGA conclui que nenhum método diagnóstico isolado pode ser considerado a melhor forma de avaliar pacientes com sangramento digestivo. A maioria dos casos devem ser investigados cuidadosamente, observando-se também a maior extensão possível do intestino delgado. Em alguns pacientes, isso requer vários procedimentos. Novos estudos são necessários para identificar a melhor abordagem para determinar o diagnóstico definitivo de pacientes com sangramento digestivo.

Referência

Clinical Practice and Practice Economics committee, American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology January 2000;118:201-21.