Abordagem diagnóstica em pacientes com dor abdominal e alteração do hábito intestinal

A investigação diagnóstica em pacientes que apresentam dor abdominal e alteração do hábito intestinal não é fácil. Embora algumas doenças orgânicas possam se manifestar com esses sintomas, a síndrome do cólon irritável (SCI) é uma condição bastante comum. Pode ser difícil avaliar adequadamente esses pacientes sem utilizar um grande número de exames diagnósticos.

A pesquisa dos critérios Rome II e de sinais de alerta (como emagrecimento, sangramento gastrointestinal, anemia, febre ou sintomas noturnos) representam uma abordagem diagnóstica prática para o diagnóstico da síndrome do cólon irritável. Nos casos em que se observam sinais de alerta ou critérios Rome II, deve-se reavaliar o paciente posteriormente. Naqueles que apresentam os critérios Rome II mas não se observam sinais de alerta, a conduta depende da faixa etária: pacientes com idade igual ou menor que 50 anos podem ser avaliados com base nos sintomas predominantes - constipação, diarréia ou dor abdominal.

Os indivíduos acima de 50 anos devem ser melhor avaliados, levando-se em consideração a possibilidade de encaminhamento para o gastroenterologista. Quando os pacientes apresentam sinais de alerta, independente da faixa etária, deve-se realizar uma avaliação completa (considerando-se a possibilidade de encaminhamento para o gastroenterologista).

Diagnóstico diferencial

Muitas doenças apresentam manifestações clínicas semelhantes àquelas encontradas na SCI.19,20 Algumas delas são condições graves e exigem abordagem terapêutica agressiva. Os principais diagnósticos diferenciais em pacientes com dor abdominal e alteração do hábito intestinal podem ser encontrados na Tabela 2.

TABELA 2 - Diagnóstico diferencial da síndrome do colon irritável
Doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou colite ulcerativa) Medicamentos (laxantes, constipantes) Infecções (parasitárias, bacterianas, virais e oportunistas) Síndromes de má absorção (doença celíaca, insuficiência pancreática)	Doenças endócrinas (hipotireoidismo, hipertireoidismo, diabetes, doença de Addison) Tumores endócrinos (raros; gastrinoma, carcinóide) Neoplasias do cólon e reto (adenocarcinoma, adenoma viloso)	Pseudo-obstrução intestinal (diabetes, esclerodermia) Intolerância a lactose Distúrbios psiquiátricos (depressão, ansiedade, transtornos de somatização)

Exames diagnósticos

Até o presente momento, não existe nenhum exame ou marcador padrão-ouro para o diagnóstico da SCI, devendo-se realizar uma abordagem diagnóstica, utilizando o menor número possível de exames e estudos invasivos.21

Como em qualquer doença, as informações iniciais mais importantes são obtidas através de uma história clínica e exame físico detalhados. Em pacientes com sinais de alerta que sugerem a presença de uma doença orgânica, alguns exames devem ser solicitados. Os sistemas de escore, classificações em subgrupos, exames laboratoriais, endoscopia e avaliação psiquiátrica podem ajudar na investigação diagnóstica desses pacientes (Tabela 3).

TABELA 3 - Investigação diagnóstica na Síndrome do Cólon Irritável
Sistemas de escore      Manning      Kruis      Rome I      Rome II Classificação em subgrupos      Predomínio de constipação      Predomínio de diarréia      Alteração do hábito intestinal      (predomínio de dor)	Exames laboratoriais      Hemograma completo      Velocidade de hemossedimentação      Dosagem de eletrólitos      Estudos da tireóide      Pesquisa de sangue oculto nas fezes      Parasitológico das fezes      Pesquisa de má absorção da lactose      (em pacientes com queixa predominante de diarréia)

Exames laboratoriais

Alguns exames de sangue podem indicar causas orgânicas para a dor e alterações do hábito intestinal (doenças inflamatórias intestinais, câncer de cólon ou causas metabólicas, por exemplo). A maioria dos autores sugerem a solicitação de hemograma completo em todos os pacientes sintomáticos. A determinação da velocidade de hemossedimentação, níveis de TSH (sigla, em inglês, de hormônio estimulante da tireóide) e de eletrólitos é importante em pacientes com queixa predominante de constipação ou diarréia. A pesquisa de sangue oculto nas fezes e o exame parasitológico das fezes são importantes em pacientes com diarréia.1,2,19,21 A pesquisa de má absorção da lactose tem valor limitado, exceto em pacientes com queixa predominante de diarréia.

Abordagem diagnóstica

É possível empregar uma abordagem prática com boa relação custo-benefício em pacientes com dor abdominal e alteração do hábito intestinal.1,12,25,26 Utilizando a presença de sinais de alerta e dos critérios Rome II como ponto de partida.

Vale ressaltar que as hipóteses diagnósticas devem ser orientadas pelos sinais e sintomas apresentados pelo pacientes. Dessa forma, pacientes de maior risco com queixa de constipação devem apresentar distúrbios funcionais do cólon ou quadros obstrutivos. Pacientes com queixa de diarréia têm maior chance de apresentarem uma doença inflamatória intestinal, sangramento gastrointestinal, neoplasias, infecções, má absorção ou distúrbios metabólicos. Os pacientes com queixa de dor abdominal provavelmente apresentam quadros obstrutivos.

Referências
1. Fass R, Longstreth GF, Pimentel M, Fullerton S, Russak SM, Chiou CF, et al. Evidence- and consensus-based practice guidelines for the diagnosis of irritable bowel syndrome. Arch Intern Med 2001; 161:2081-8.
2. Longstreth GF. Irritable bowel syndrome: diagnosis in the managed care era. Dig Dis Sci 1997;42: 1105-11.
3. Talley NJ, Gabriel SE, Harmsen WS, Zinsmeister AR, Evans RW. Medical costs in community subjects with irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995;109:1736-41.
4. Locke GR 3d. The epidemiology of functional gastrointestinal disorders in North America. Gastroenterol Clin North Am 1996;25:1-19.
5. Maxwell PR, Mendall MA, Kumar D. Irritable bowel syndrome. Lancet 1997;350:1691-5.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br