A resistência à insulina
pode estar relacionada ao diabetes, hipertensão, dislipidemia, doenças cardiovasculares
e outros distúrbios. Essas alterações constituem a chamada síndrome da resistência
à insulina. Tendo em vista que a resistência se desenvolve muito antes do aparecimento
das doenças, acredita-se que a identificação e o tratamento precoce desses pacientes
tenha um importante papel preventivo. Deve-se suspeitar da síndrome da resistência
à insulina em pacientes com história de diabetes em parentes de primeiro grau,
com história pessoal de diabetes gestacional, síndrome do ovário policístico
ou de intolerância à glicose, além de pacientes obesos (particularmente aqueles
com acúmulo de gordura abdominal). O tratamento atual consiste de mudanças comportamentais,
como a perda de peso, a prática regular de atividade física e uma dieta rica
em fibras. Até o presente, a farmacoterapia não é recomendada para pacientes
que apresentam apenas a resistência à insulina.
A insulina estimula a captação
de glicose pelos tecidos em uma intensidade bastante variável entre diferentes
indivíduos. Quando existe resistência à insulina, os tecidos são menos responsivos
à ação desse hormônio. Em compensação, o pâncreas passa a produzir maiores quantidades
de insulina. Portanto, os pacientes com resistência à insulina apresentam níveis
plasmáticos elevados de insulina. A síndrome pode ser definida como um grupo
de distúrbios - incluindo a obesidade, hipertensão, dislipidemia e diabetes
tipo 2 - que estão associados com a resistência à insulina e a hiperinsulinemia
compensatória. No entanto, ainda não estão claramente demonstrados os mecanismos
através dos quais a resistência à insulina influencia no desenvolvimento dessas
doenças, bem como uma relação causa-efeito.
Diabetes tipo 2
O diabetes tipo 2 é o distúrbio relacionado mais claramente com a resistência
à insulina. A hiperinsulinemia compensatória ajuda a manter a glicemia normal
- às vezes, por décadas - antes do desenvolvimento do diabetes. A partir do
momento em que as células beta do pâncreas não conseguem compensar a resistência
à insulina através do aumento de secreção desse hormônio, a glicemia se eleva
e o diagnóstico de diabetes pode ser feito. Os pacientes com diabetes tipo 2
permanecem hiperinsulinêmicos até atingirem estágios avançados da doença. Níveis
plasmáticos reduzidos de insulina são encontrados apenas em casos graves, em
pacientes com glicemia de jejum acima de 180 a 198 mg/dL (10 a 11 mmol/L).
Hipertensão
Metade dos pacientes com hipertensão essencial são resistentes à insulina e
hiperinsulinêmicos e existem evidências de que a pressão sangüínea está relacionada
ao grau de resistência à insulina. A explicação para esse achado, entretanto,
é controversa. Além disso, em muitos pacientes (especialmente os negros) pode
não ocorrer uma relação forte entre a resistência à insulina e a pressão sangüínea.
Hiperlipidemia
O perfil lipídico de pacientes com diabetes tipo 2 inclui a diminuição da fração
HDL do colesterol (um importante fator de risco para doenças cardíacas), elevação
da fração VLDL e dos triglicerídeos e, eventualmente, uma diminuição nos níveis
de LDL. A resistência à insulina vem sendo encontrada em pacientes com valores
diminuídos de HDL. A concentração plasmática de insulina também tem sido relacionada
à produção de VLDL e aos níveis de triglicerídeos no plasma.
Doença cardíaca aterosclerótica
Há cerca de 40 anos, experimentos mostraram que a infusão de insulina na artéria
femoral de um cachorro provocava alterações ateroscleróticas nos vasos. Entretanto,
os mecanismos através dos quais a resistência à insulina promove a aterogênese
são desconhecidos. Estudos recentes sugerem que fatores trombóticos estão envolvidos.
Obesidade
Muitos indivíduos com uma ou mais das condições discutidas acima são obesos.
A obesidade é um componente da síndrome, mas vale ressaltar que é uma das responsáveis
pela resistência à insulina, em vez de ser causada por ela. O emagrecimento
pode melhorar a sensibilidade à insulina e reduzir os níveis plasmáticos desse
hormônio.
Outras alterações
Outras alterações relacionadas à resistência à insulina incluem a hiperuricemia,
níveis elevados do inibidor do ativador do plasminogênio 1 ( em inglês, plasminogen
activator inhibitor 1), e uma maior quantidade de partículas pequenas de LDL.
Acredita-se que os níveis elevados do inibidor do ativador do plasminogênio
1 e a diminuição do diâmetro das partículas de LDL aumentam o risco de doença
coronariana.
Diagnóstico
Em geral, o diagnóstico de cada uma das doenças que constituem a síndrome da
resistência à insulina é simples e familiar. No momento do diagnóstico da hipertensão
ou do diabetes, no entanto, as complicações já costumam estar presentes. Além
disso, a resistência à insulina e a hiperinsulinemia geralmente vêm ocorrendo
há anos, conferindo um maior risco para o desenvolvimento de outros componentes
da síndrome, como a doença coronariana. O modo preciso pelo qual ocorre o desenvolvimento
da resistência à insulina não é conhecido, apesar de muitos acreditarem no papel
de fatores genéticos e nutricionais, além da importância da atividade física.
A identificação de pacientes com resistência à insulina, assim como daqueles
com maior probabilidade de desenvolver essa condição, possibilita a prevenção
de todos ou alguns componentes da síndrome.
Ao contrário do diabetes,
o diagnóstico bioquímico da síndrome de resistência à insulina apresenta diversas
dificuldades. A forma mais precisa de medir a resistência à insulina é a técnica
de infusão euglicêmica de insulina, na qual infunde-se insulina para manter
níveis plasmáticos constantes do hormônio. Em seguida, administra-se glicose
e, na medida em que a glicemia diminui devido à ação da insulina, mais glicose
é oferecida para manter um nível constante. A quantidade de glicose necessária
durante o exame fornece uma medida do grau de resistência à insulina. Esse e
outros métodos similares são úteis para a utilização em pesquisas, mas são pouco
práticos para o uso clínico. Os níveis plasmáticos de insulina no jejum, que
se correlacionam com o grau de resistência à insulina, vêm ganhando atenção.
Infelizmente, a dosagem da insulinemia de jejum não é amplamente disponível.
Ainda não existem métodos padronizados para a realização desse exame, bem como
não foram determinados os critérios para os valores normais e anormais.
A inexistência de exames
práticos, confiáveis e amplamente disponíveis faz que o diagnóstico da resistência
à insulina possa, na melhor das hipóteses, ser realizado com base na suspeita
clínica. Parece tratar-se de um método interessante, tendo em vista que o objetivo
é identificar uma condição cujo tratamento não apresenta riscos ou altos custos,
pois envolve mudanças de estilo de vida e o acompanhamento rigoroso das doenças
que constituem a síndrome.
Entre os pacientes que
ainda não apresentam diabetes, hipertensão, dislipidemia ou doença coronariana,
deve-se suspeitar da resistência à insulina quando existe história de diabetes
tipo 2 em parentes de primeiro grau, antecedente pessoal de diabetes gestacional,
síndrome do ovário policístico ou alterações no metabolismo da glicose. Também
é comum entre indivíduos obesos (definindo-se obesidade como um índice de massa
corpórea [IMC] maior ou igual a 30 kg/m2). O padrão de obesidade também é um
fator que deve ser considerado, havendo uma correlação importante entre a obesidade
abdominal e o grau de resistência à insulina, independente do peso corporal
total. O grau de obesidade abdominal pode ser estimado através da medida da
circunferência abdominal ou da relação cintura-quadril. A cintura é medida na
sua região de menor circunferência, enquanto o quadril é medido na maior circunferência
em torno das nádegas. Uma relação maior que 1,0 em homens, ou 0,8 em mulheres,
está fortemente correlacionada com a obesidade abdominal e a resistência à insulina,
conferindo um maior risco para as doenças associadas.
Referências:
Consensus Development Conference on Insulin Resistance. November 5-6, 1997.
American Diabetes Association. Diabetes Care 1998;21:310-4. Report of the Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes
Care 1997;20:1183-97.
Endocrinologia
Síndrome da resistência à insulina
