Relação entre o status arterial e reduções na fração LDL do colesterol

A elevação na concentração sérica do LDL colesterol (sigla em inglês de lipoproteína de baixa densidade) promove alterações na parede das artérias que podem ser observadas através do exame ultra-sonográfico da artéria femoral e carótida. As técnicas para avaliar a espessura da parede vascular foram padronizadas, demonstrando-se que essa medida apresenta relação com a doença arterial coronariana. Os pacientes com hipercolesterolemia familiar apresentam lesões arteriais de forma acelerada, sendo recomendado o tratamento com drogas como as estatinas (como a sinvastatina, por exemplo) para reduzir os níveis da fração LDL do colesterol. Entretanto, a aderência ao tratamento é baixa. Na maioria dos pacientes com hipercolesterolemia, a sinvastatina reduz a concentração sérica de colesterol LDL em 30 a 40 por cento. Uma nova droga, a atorvastatina, consegue reduzir esses valores em até 60 por cento, numa faixa entre 10 e 80 mg. Smilde e colaboradores planejaram um estudo para avaliar o impacto do tratamento agressivo com o objetivo de reduzir os níveis de colesterol utilizando a atorvastatina sobre a progressão da aterosclerose, a qual foi acompanhada pela avaliação ultra-sonográfica da artéria carótida (avaliando-se a espessura da camada média, ou ECM).

Eles acompanharam mais de 300 pacientes com diagnóstico confirmado de hipercolesterolemia familial em um estudo randomizado e duplo-cego comparando a eficácia do tratamento convencional usando a sinvastatina com a intervenção agressiva utilizando a atorvastatina. Os pacientes iniciaram o tratamento com 40 mg de atorvastatina ou 20 mg de sinvastatina por dia. Após quatro semanas, as doses passaram para 80 mg de atorvastatina e 40 mg de sinvastatina, esquema que foi mantido por dois anos. Os pacientes foram reavaliados a cada 12 semanas em consultas que incluíram exame físico, contagem do número de comprimidos, avaliação da dieta utilizada, exames laboratoriais gerais e medida da ECM da artéria carótida comum e interna.

Os dois grupos de pacientes não apresentavam diferenças em relação às variáveis importantes, incluindo a concentração de lipoproteínas e de lipídios. Entre os 160 pacientes que receberam atorvastatina, 141 completaram os dois anos de acompanhamento. Da mesma forma, 139 entre os 165 pacientes que usaram sinvastatina concluíram o estudo. A aderência ao tratamento foi superior a 80 por cento em ambos os grupos. No grupo da atorvastatina, a redução média do colesterol total e do LDL colesterol foi de 41,8% e 50,5%, respectivamente, com uma elevação de 13,2% no HDL colesterol. Nos pacientes tratados com a sinvastatina, a redução do colesterol total e do LDL colesterol foi de 33,6% e 41,2%, respectivamente, com uma elevação de 13,4% no HDL colesterol. O número de efeitos colaterais foi semelhante nos dois grupos, e ambas as drogas foram bem toleradas. Foram encontradas diferenças significativas na ECM dos dois grupos. A ECM carotídea foi reduzida em 66% dos pacientes que usaram a atorvastatina, em comparação com apenas 42% daqueles que receberam sinvastatina. Com a atorvastatina, a redução média foi de 0,031 mm, em comparação com o aumento médio de 0,036 mm na ECM dos pacientes que usaram a sinvastatina, demonstrando-se uma diferença estatisticamente significativa. Houve uma relação entre as alterações da ECM, a redução nos níveis séricos de LDL colesterol e a idade, o que não foi encontrado com o tabagismo, antecedentes cardiovasculares ou sexo.

Os autores concluem que o tratamento agressivo para reduzir a concentração sérica do LDL colesterol utilizando a atorvastatina está associado com um redução da ECM. Embora o tratamento com a sinvastatina promova uma diminuição na concentração do LDL colesterol, não foi capaz de modificar as alterações da parede arterial, talvez, como sugerido por estudos anteriores, por ser necessária uma redução de pelo menos 45% nos níveis séricos de colesterol para que ocorra a regressão da doença arterial. Também é possível que a redução nos níveis de triglicerídeos desempenhe um papel importante na diminuição da ECM. Níveis elevados de LDL colesterol, em associação com a elevação de triglicerídeos, podem apresentar maior potencial de aterogênese. Embora pacientes com hipercolesterolemia familiar geralmente apresentem concentrações normais de triglicerídeos, esses valores foram reduzidos de forma mais importante no grupo que recebeu a atorvastatina.

Referência:
Smilde TJ, et al. Effect of aggressive versus conventional lipid lowering on atherosclerosis progression in familial hypercholesterolemia (ASAP): a prospective, randomised, double-blind trial. Lancet February 24, 2001;357:577-81.

OBS: A hipercolesterolemia familiar não é tão rara quanto muitos acreditam. A forma heterozigota pode afetar 1 em cada 500 pessoas - ou uma média de 3 a 4 pacientes acompanhados por um médico generalista. Quando não tratados, metade dos pacientes do sexo masculino e 15% do sexo feminino com essa doença evoluem para óbito antes dos 60 anos de idade. Na Holanda e Grã-Bretanha, acredita-se que a pesquisa de pacientes através da avaliação de membros da família do caso-índice apresenta uma boa relação custo-benefício, e um grupo holandês identificou mais de 2.000 casos em 2 anos de investigação. Conforme demonstrado nesse estudo, o tratamento adequado com o objetivo de corrigir as alterações do perfil lipídico melhora as condições cardiovasculares dos pacientes. Ainda não foi estabelecida a relação direta com a redução na morbidade e mortalidade, mas as alterações fisiopatológicas são surpreendentes. Entretanto, parece que reduções signficativas nos níveis da fração LDL do colesterol são necessárias para que ocorram alterações estruturais nas paredes arteriais. Levando-se esses dados para populações maiores de pacientes com níveis elevados de colesterol e outros fatores de risco para doenças cardíacas, infelizmente é importante ressaltar que, assim como no tabagismo, "diminuir não é suficiente". Para alterar as características da parede das artérias, os níveis da fração LDL do colesterol e de triglicerídeos devem ser reduzidos significativamente e de forma persistente, através da dieta, atividade física e uso de medicamentos.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br