Os resultados
de vários estudos clínicos realizados nos últimos anos têm implicações na abordagem
das doenças da tireóide. Nesse artigo, Woeber faz uma revisão desses
estudos e apresenta a aplicação deles na prática clínica.
Em 1998, o
American College of Physicians publicou as diretrizes para o rastreamento
das doenças da tireóide em pacientes atendidos em serviços primários com queixas
não relacionadas à tireóide. O rastreamento pode ser importante na identificação
dos quadros subclínicos ou sintomáticos do hipotireoidismo e do hipertireoidismo.
A dosagem do TSH é recomendada para o rastreamento em mulheres acima de 50 anos
de idade. Quando a concentração sérica de TSH é menor que 0,3 a 0,4 µU/mL (0,3
a 0,4 mU/L) ou maior que 10 µU/mL (10 mU/L), recomenda-se a dosagem de tiroxina
(T4) livre. Não se recomenda o rastreamento em mulheres abaixo de 50 anos de
idade e nos homens, tendo em vista que a prevalência de doenças assintomáticas
da tireóide é muito baixa nesses grupos.
As pessoas
com hipertireoidismo subclínico (TSH abaixo de 0,3 a 0,4 µU/mL e valores normais
de T4 e triiodotironina [T3] livre) apresentam risco elevado de fibrilação atrial,
osteoporose e progressão da doença. Não se sabe qual a melhor abordagem dos
pacientes sem bócio ou manifestações oculares da doença de Graves, mas os autores
recomendam exames repetidos de TSH, T4 e T3 a cada 6 a 12 meses.
Nos casos
de hipotireoidismo subclínico (TSH acima de 5 µU/mL [5 mU/L] e T4 normal), existe
maior risco de hipercolesterolemia e aparecimento de manifestações clínicas
do hipotireoidismo. A eficácia do tratamento do hipotireoidismo subclínico ainda
não foi estabelecida; três pequenos estudos não-randomizados apresentaram resultados
diferentes. Os indivíduos com níveis de TSH entre 5 e 10 µU/mL devem ser acompanhados.
Valores de TSH acima de 10 µU/mL ou a elevação do título de anticorpos anti-tireóide
estão associados com um maior risco de complicações, recomendando-se o tratamento
com levotiroxina.
O autor observa
que estudos anteriores sugerem que a associação de hormônios tireoideanos ao
tratamento a longo prazo com metimazol ou propiltiouracil em pacientes com doença
de Graves aumenta a probabilidade de remissão quando a terapia com drogas anti-tireoideanas
é descontinuada. Mais recentemente, vários estudos randomizados com grande número
de pacientes não conseguiram confirmar esse achado. Os autores acreditam que
não existe justificativa para o uso concomitante de hormônio tireoideano nesses
pacientes, principalmente devido a maior probabilidade de efeitos adversos com
as doses mais elevadas de drogas anti-tireoideanas. As evidências favorecem
o uso do metimazol em relação ao propiltiouracil. O metimazol está relacionado
com maior eficácia terapêutica e a posologia dessa droga é mais fácil, além
do menor risco de agranulocitose.
Quanto ao tratamento
do hipotireoidismo, o autor afirma que são necessários novos estudos para confirmar
a maior eficácia encontrada com a associação da levotriiodotironina antes da
sua introdução na prática clínica. As diferenças na potência entre os compostos
que contém ambos os hormônios limitam o seu uso. As preparações combinadas podem
se tornar o tratamento de escolha no futuro, quando estiverem disponíveis apresentações
padronizadas. No entanto, quando não se obtém bons resultados com a levotiroxina
isoladamente, o autor acredita que deve-se levar em consideração a substituição
de 50 µg da dose diária de levotiroxina por 5 µg de levotriiodotironina duas
vezes por dia.
Três estudos
demonstraram que a prevalência de carcinoma da tireóide é semelhante (ou seja,
em torno de 5%) nos nódulos palpáveis e não-palpáveis. A biópsia por aspiração
com agulha fina guiada pela ultrassonografia deve ser realizada nos pacientes
com história de irradiação da cabeça, pescoço ou porção superior do tórax, ou
com antecedente familiar de carcinoma da tireóide; quando o diâmetro do nódulo
é igual ou maior que 1,0 cm; ou quando os achados ultrassonográficos forem suspeitos.
Na ausência dessas condições, uma vez que a maioria dos carcinomas ocultos são
papilares e raramente apresentam comportamento agressivo, deve-se acompanhar
o paciente a cada 6 a 12 meses.
A terapia supressora
do TSH em nódulos benignos e únicos da tireóide é controversa. A eficácia desse
tratamento na redução do tamanho do nódulo não foi estabelecida. Dados reunidos
a partir de sete estudos mostram que o volume do nódulo diminui mais que 50%
em 25% dos 242 pacientes estudados que receberam levotiroxina e em 8% dos pacientes
no grupo controle. Na opinião do autor, um tratamento supressor do TSH por um
ano pode ser iniciado em pacientes mais jovens e continuado quando houver redução
no tamanho do nódulo. Em pacientes mais idosos, nos quais a suplementação de
hormônios tireoideanos pode diminuir a densidade mineral óssea ou aumentar o
risco de fibrilação atrial e hipertrofia cardíaca, os possíveis efeitos adversos
da supressão do TSH ultrapassam quaisquer benefícios.
Refeferência:
Woeber KA. The year in
review: the thyroid. Ann Intern Med December 21, 1999;131:59-62.
Endocrinologia
Rastreamento e abordagem das doenças da tireóide
