Lipoproteínas ricas em triglicérides e aterogênese

Vários estudos prospectivos e do tipo caso-controle têm demonstrado uma relação significativa entre os níveis plasmáticos de triglicérides e risco de cardiopatia isquêmica. Uma recente meta-análise mostrou que para cada 1 mmol de aumento nos níveis plasmáticos de triglicérides, o risco de doença coronariana aumenta em 32% para os homens e 78% para as mulheres. Não há ainda, porém, consenso sobre a importância da hipertrigliceridemia como fator isolado de risco.

Hipertrigliceridemia aumenta o risco de doença cardiovascular (DCV)

Embora ainda seja controverso que exista uma relação estatisticamente significativa entre hipertrigliceridemia e DCV, há evidências suficientes que demonstram que o excesso de triglicérides amplifica o risco de cardiopatia isquêmica, quando em combinação com outros fatores de risco, como hipercolesterolemia total ou aumento de LDL.

Como exemplo, o estudo "Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM)" demonstrou que níveis de triglicérides maiores que 200 mg/dl em conjunção com níveis de LDL maiores que 160 mg/dl substancialmente aumentavam o risco de DCV. Outro estudo ("Physician's Health Study") revelou que os pacientes no terço superior da curva de trigliceridemia (média de 229 mg/dl) e com a relação colesterol total/HDL também no terço superior (média de 5,7), tinham 3 vezes mais risco de doença coronariana comparados a indivíduos com trigliceridemia menor ou com relação colesterol total/HDL mais baixa.

O aumento do risco para DCV quando estão elevados os triglicérides, a LDL e o colesterol total, também foi observado no "Helsinki Heart Study", num estudo prospectivo, randomizado, de 5 anos. Nesse trabalho, a combinação de uma relação alta de LDL/HDL (>5) e níveis elevados de triglicérides (>204 mg/dl) definiu um subgrupo de pacientes de alto risco para DCV.

Como a hipertriglireridemia contribui para a aterogênese

Os níveis de triglicérides podem afetar quantitativa e qualitativamente as lipoproteínas circulantes e há evidências de que o tamanho e a densidade das lipoproteínas estão relacionados a sua capacidade de aterogênese. A hipertrigliceridemia está associada a um excesso de lipoproteínas ricas em triglicérides, como os quilomicrons, VLDL e IDL (Intermediate Density Lipoproteins). Algumas frações de VLDL podem estar mais implicadas no aumento do risco de coronariopatia que frações correspondentes da LDL.

As IDL são dosadas junto com a LDL e talvez seja esta fração lipoproteica a maior responsável pelo aumento no risco de DCV observada nos pacientes com níveis elevados de LDL. Já se demonstrou também que níveis elevados de triglicérides no período pós-prandial, independentemente dos níveis em jejum, podem estar associados a um maior risco de doença coronariana.

Lipoproteínas ricas em triglicérides e progressão da aterosclerose

Estudos angiográficos demonstraram que níveis elevados de lipoproteínas ricas em triglicérides eram fortes preditores independentes de progressão de aterosclerose da carótida e da ocorrência de eventos isquêmicos, conforme o estudo de 4 anos de seguimento "The Monitored Atherosclerosis Regression Study (MARS)". Esse trabalho mostrou que o nível de partículas pequenas de VLDL era o mais importante preditor de progressão da doença.

Tomados em conjunto, esses estudos têm mostrado que as lipoproteínas ricas em triglicérides, particularmente as partículas pequenas de VLDL e a IDL, estão mais intimamente relacionadas à progressão da DCV que a LDL, tradicionalmente considerada a lipoproteína mais aterogênica.

Anormalidades metabólicas associadas com metabolismo alterado de triglicérides plasmáticos

A combinação de níveis elevados de triglicérides e baixos de HDL tem sido associada ao conjunto de anormalidades metabólicas da síndrome de resistência à insulina. A hipertrigliceridemia também está relacionada a distúrbios no sistema de coagulação, incluindo um aumento nos níveis séricos do inibidor do ativador do plasminogênio 1 e do fator VII, o que pode contribuir para um estado de pro-coagulabilidade.

Partículas pequenas e densas de ldl e risco de aterosclerose

Embora os níveis de LDL geralmente não estejam relacionados com os níveis plasmáticos de triglicérides ou HDL, já se demonstrou que os níveis de partículas pequenas e densas de LDL, particularmente da sub-classe III da LDL, se correlacionam diretamente com os triglicérides e inversamente com a HDL, sugerindo que essas partículas pequenas e densas possam mediar alguma forma de risco para DCV em pacientes com triglicérides altos e HDL baixo. Essa associação foi verificada por diversos estudos longitudinais e prospectivos.

Considerações terapêuticas

Experimentos clínicos têm demonstrado que o uso de agentes redutores que modifiquem o perfil dislipidêmico caracterizado por triglicérides e LDL elevados e HDL baixo, traz beneficio aos pacientes. O estudo "The Veterans Affair HDL Intervention Trial (VA-HIT)" demonstrou que o tratamento com gemfibrozil, um fibrato que reduz os triglicérides e aumenta os níveis de HDL, reduziu o número de eventos isquêmicos em pacientes normocolesterolêmicos com DCV e baixos níveis de HDL. Os fibratos e o ácido nicotínico demonstraram a capacidade de reduzir os níveis de partículas pequenas e densas de LDL e mudar as partículas de LDL para um diâmetro maior.

Os estudos sugerem que o benefício máximo da terapia com redutores de lípides em pacientes de risco para DCV acontece quando se reduzem os níveis de LDL e se consegue modificar o perfil aterogênico das lipoproteínas. A combinação de um fibrato ou do ácido nicotínico com uma estatina pode ser a melhor opção.

Ref.: American Association of Clinical Endocrinologists - Ninth Annual Meeting and Clinical Congress July/2.000.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br