Hipertireoidismo subclínico: controvérsias na abordagem

O hipertireoidismo subclínico é uma entidade cada vez mais reconhecida que é definida por níveis séricos normais de triiodotironina livre e tiroxina livre com níveis reduzidos do hormônio estimulador da tireóide. Os exames de terceira geração que medem os níveis do hormônio estimulador da tireóide são capazes de detectar valores de aproximadamente 0,01 µU/mL (0,01 mU/L). O hipertireoidismo subclínico pode ser uma entidade clínica distinta, relacionada apenas em parte à doença de Graves ou ao bócio multinodular. Os pacientes com hipertireoidismo subclínico geralmente não apresentam sinais ou sintomas específicos associados com a forma clássica da doença. Uma história clínica detalhada deve ser obtida, realizando-se exame físico e testes de função tireoideana para avaliar possíveis efeitos indesejáveis do excesso de hormônio tireoideano em determinados órgãos (coração e ossos, por exemplo).

Um problema na interpretação da literatura sobre o hipertireoidismo subclínico é a inclusão de pacientes com várias etiologias diferentes. Acredita-se que as complicações dessa condição estão relacionadas aos níveis de T3 e T4, e não à causa da doença.

Etiologia e diagnóstico diferencial

Enquanto os critérios diagnósticos e as modalidades terapêuticas do hipertireoidismo clássico são bem estabelecidos, a literatura sobre a forma subclínica da doença é bem menos expressiva. A fisiopatologia, história natural, prevalência, riscos e evolução a longo prazo ainda não foram determinadas. Acredita-se que a maioria dos pacientes de idade avançada com hipertireoidismo subclínico apresentam bócio multinodular, mas outras condições devem ser lembradas no diagnóstico diferencial.

A supressão transitória dos níveis de TSH que retornam ao normal em alguns meses é provavelmente causada por tireoidite subclínica. A supressão dos níveis séricos de TSH pode estar relacionada a doenças não tireoideanas, ao uso da dopamina ou corticosteróides ou à disfunção hipofisária; portanto, é importante descartar essas condições. Alterações nos níveis de TSH podem indicar o desenvolvimento de hipertireoidismo (como na doença de Graves, bócio multinodular, doença de Hashimoto/Hashitoxicose), na qual ocorre elevação progressiva dos níveis de T3 e T4 livre e aparecem os sinais e sintomas clássicos do hipertireoidismo. A etiologia do hipertireoidismo subclínico também inclui o hipertireoidismo com tratamento inadequado, o bócio multinodular, a doença de Graves (em estágios iniciais), o hipertireoidismo relacionado ao iodo, o adenoma solitário autônomo e a tireoidite (subaguda, subclínica, pós-parto).

É importante descartar a administração recente de material de contraste radiológico ou a exposição ao iodo exógeno, e lembrar de outras causas de hipertireoidismo (tumores trofoblásticos e ingestão de hormônio tireoideano exógeno, por exemplo). No hipertireoidismo subclínico, a captação de iodo radioativo em 24 horas (CIRA) geralmente está aumentada em pacientes com doença de Graves, bócio multinodular e nódulo solitário autônomo; por outro lado, será menor que 5% (valores normais em 24 horas: 5-30%) em pacientes na fase de hipertireoidismo da tireoidite subaguda, subclínica ou pós-parto, e em pacientes com ingestão excessiva de hormônios tireoideanos.

Uma dificuldade na interpretação da literatura relacionada ao hipertireoidismo subclínico é a inclusão de pacientes com diferentes etiologias. Acredita-se que a freqüência de complicações do hipertireoidismo subclínico tenha relação com os níveis de T3 e T4, e não com a causa da doença. A maioria dos indivíduos com hipertireoidismo são pacientes ambulatoriais que se encontram em bom estado geral ou apresentam doenças crônicas estáveis. Os resultados dos estudos sugerem que o hipertireoidismo subclínico pode se transformar na forma clássica da doença em cerca de 1 a 3% dos casos por ano. As alterações nos níveis de TSH podem ser observadas durante meses ou anos, não se identificando sinais ou sintomas da doença, associadas a um risco elevado de doenças cardíacas e alterações da densidade óssea.

Abordagem diagnóstica e acompanhamento

Um algoritmo clínico (figura 1) mostra a abordagem diagnóstica e recomendações terapêuticas que devem ser utilizadas nesses pacientes. Após a história clínica e exame físico inicial, os pacientes suspeita de hipertireoidismo subclínico sem etiologia definida devem ser reavaliados com novas dosagens séricas de TSH, T3 e T4. Recomenda-se a monitorização mensal da função tireoideana por três meses antes de escolher uma forma de tratamento, mas outros intervalos podem ser utilizados.

Quando a concentração sérica de TSH persistir baixa, recomenda-se a realização de um exame de CIRA em 24 horas e uma cintilografia de tireóide (após descartada a possibilidade de gravidez). Além disso, a ultra-sonografia da tireóide pode ser indicada em alguns casos para a pesquisa de nódulos e heterogeneidade da glândula. A ultra-sonografia pode ajudar a identificar nódulos não palpáveis que devem ser biopsiados e fornecer informações sobre a presença de linfadenopatia cervical associada à tireoidite subaguda ou subclínica. Em pacientes selecionados, com risco elevado de doenças cardíacas ou alterações ósseas, pode ser necessário solicitar densitometria óssea e eletrocardiograma. Eventualmente, o Holter de 24 horas pode ser utilizado para identificar arritmias.

Referências
1. Werner SC, Ingbar SH, Braverman LE, Utiger RD. Subclinical thyrotoxicosis. In: Braverman LE, Utiger RD, et al., eds. Werner and Ingbar's The thyroid: a fundamental and clinical text. 7th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 1996.
2. Shrier DK et al. Subclinical Hyperthyroidism: Controversies in Management. Am Fam Physician 2002; 65:431-8.
3. Cooper DS. Subclinical thyroid disease: a clinician's perspective. Ann Intern Med 1998;129: 135-8.

 

Avaliação do hipertireoidismo subclínico

Avaliação clínica inicial: Solicitar dosagem de T3 livre, T4 livre, TSH, HC e perfil metabólico geral. Descartar níveis reduzidos de TSH relacionados a doença hipofisária.*

Quando os exames iniciais revelarem níveis reduzidos de TSH, repetir a dosagem de T3 livre, T4 livre e TSH mensalmente durante 3 meses. †

Acompanhamento por 3 meses

Os níveis de TSH continuam abaixo dos valores normais, na presença de níveis normais de T3 livre, T4 livre e TSH Os níveis de TSH continuam abaixo dos valores normais

Pacientes com níveis de TSH maiores iguais a 0,1 µU/mL (0,1 mU/L) Pacientes com níveis de TSH< 0,1 µU/mL ou, principalmente, indetectáveis Realizar CIRA em 24 horas e cintilografia de tireóide (após ß-hCG recente negativo), ultra-sonografia de tireóide, DO e ECG/Holter, quando ounecessário‡; pesquisa de anticorpos anti-tireóide e IET, quando indicada.§

Acompanhamento periódico, sem tratamento|| Considerar tratamento¶  1. Drogas anti-tireoideanas (metimazol, por exemplo)  2. Tratamento com I131  3. Tireoidectomia  4. Acompanhamento contínuo sem tratamento; HC e perfil metabólico geral recente (bem como ß-hCG, em alguns casos) são necessários antes de iniciar o tratamento

Pacientes tratados com drogas anti-tireoideanas devem realizar mensalmente HC, exames de função hepática e dosagem sérica de T3 livre, T4 livre e TSH por 6 a 12 meses. Além disso, deve-se realizar exame clínico periodicamente (a cada três meses, por exemplo).

Após a normalização dos níveis de TSH por 6 a 12 meses, deve-se descontinuar a medicação e repetir a avaliação clínica periodicamente

Níveis de TSH permanecem normais Níveis reduzidos de TSH com elevação de T3 livre ou T4 livre

Paciente com doença em remissão; Avaliar periodicamente. Considerar o tratamento definitivo (de preferência com I131, ou com cirurgia).   Uma nova tentativa om drogas anti-tireoideanas pode ser

* -- Raramente, níveis reduzidos de TSH indicam doença hipofisária causando hipertireoidismo. Essa possiblidade deve ser lembrada e, quando necessário, alguns exames devem ser solicitados. Classicamente, os exames são sugestivos de doença hipofisária quando a redução dos níveis de TSH ocorre em associação com níveis reduzidos de T4 livre, dependendo de vários fatores, incluindo a duração da doença. Na avaliação do hipertireoidismo, quando necessária, a dosagem de T3 livre é mais importante que a concentração de T3 total.

† -- Para o acompanhamento por três meses, assume-se que não existem evidências clínicas de progressão da doença (palpitações ou perda de peso, por exemplo).

‡ -- Antes de realizar a CIRA, deve-se descartar a possibilidade de gravidez. A ultra-sonografia de tireóide, DO e ECG, e/ou monitorização com Holter devem ser indicadas em pacientes selecionados (pacientes com palpitações, taquicardia, nódulos palpáveis de tireóide e aqueles com risco elevado de perda óssea, por exemplo).

§ -- Em casos selecionados, a pesquisa de anticorpos anti-tireóide e IET pode ajudar a avaliar a presença de doença tireoideana autoimune. A aspiração com agulha fina pode ser indicada em pacientes com nódulos palpáveis ou com nódulos identificados na ultra-sonografia.

|| -- Pode-se levar em consideração o tratamento de pacientes com níveis de TSH maiores ou iguais a 0,1 µU/mL (0,1 mU/L, mas dentro dos valores normais), principalmente quando houver sinais ou sintomas, ou condições que podem ser associadas ou agravadas pelo hipertireoidismo.

¶ -- O tratamento de pacientes com hipertireoidismo subclínico depende de uma discussão e esclarecimento sobre as opções terapêuticas com o paciente. Diferentes abordagens podem ser adequadas em casos selecionados. Em geral, o uso de baixas doses de metimazol (Tapazol, 5 mg/dia) ou propiltiouracil (50 mg/dia) é suficiente para corrigir os níveis de TSH. Os pacientes tratados com drogas anti-tireoideanas devem ser esclarecidos sobre os possíveis riscos do tratamento, incluindo o aparecimento de rash cutâneo, agranulocitose, elevação de enzimas hepáticas e artralgia.

FIGURA 1. Avaliação e tratamento do hipertireoidismo subclínico. (T3 = triiodotironina; T4 = tiroxina; TSH = hormônio estimulador da tireóide; HC = hemograma completo; CIRA = captação de iodo radioativo; ß-hCG = subunidade beta da gonadotrofina humana coriônica; DO = densitometria óssea; ECG = eletrocardiograma; IET = imunoglobulina estimulante da tireóide)

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br