A doença coronariana é a principal
causa de óbito em pacientes diabéticos. Alterações
lipídicas estão freqüentemente relacionadas com o diabetes,
particularmente nos pacientes com o tipo 2 da doença (anteriormente denominado
diabetes não-insulino dependente).
As alterações mais comuns incluem hipertrigliceridemia
e níveis reduzidos da fração HDL do colesterol. Embora
esses valores sejam parcialmente corrigidos com a normalização
dos níveis glicêmicos, valores normais geralmente não são
obtidos.
Tendo em vista a correlação entre todas as formas
e doença vascular em pacientes com diabetes tipo 2 e a hiperlipidemia,
é fundamental identificar e tratar essas alterações. O’Brien
e colaboradores revisaram estudos recentes relacionados à avaliação
e abordagem desse problema.Recomenda-se o rastreamento anual de alterações
lipídicas em pacientes adultos com diabetes. Os exames devem incluir
a dosagem de colesterol total, HDL, LDL e triglicerídeos.
Os valores aceitáveis de LDL são < 130 mg/dL,
enquanto os níveis de triglicerídeos devem estar abaixo de 200
mg/dL.
Em pacientes com evidências clínicas de doença
vascular, os níveis de LDL e triglicerídeos devem ser < 100
mg/dL e 150 mg/dL, respectivamente. Se esses valores devem ou não ser
aplicados a todos os pacientes com diabetes, independente de evidências
de doença vascular, ainda é motivo de discussão. Níveis
de HDL acima
de 45 mg/dL são recomendados.
A abordagem de pacientes com hiperlipidemia deve começar
com o controle glicêmico
e a perda de peso. A prática regular de atividade física deve
ser incorporada ao programa, permitindo emagrecer e controlar o peso. Com a
perda de peso, é possível reduzir os níveis de triglicerídeos
e aumentar o HDL.
Antes de iniciar a atividade física, condições
clínicas que podem aumentar o risco da prática de exercícios
devem ser levadas em consideração, incluindo a presença
de retinopatia proliferativa, neuropatia e o pé diabético. É
importante solicitar um teste de tolerância ao esforço para descartar
a isquemia miocárdica, principalmente em pacientes acima de 35 anos de
idade.
Caso os níveis lipídicos desejados não
tenham sido alcançados após 3 a 6 meses de dieta, exercícios
e controle glicêmico, deve-se iniciar o tratamentofarmacológico.
O tratamento inicial de pacientes com hipertrigliceridemia grave
(níveis de triglicerídeos > 1.000 mg/dL) também deve
incluir medicamentos.
A classe de droga utilizada deve levar em consideração
a alteração lipídica observada. Em pacientes com hipercolesterolemia
sem hipertrigliceridemia, deve-se utilizar os inibidores da HMG-CoA redutase;
naqueles com hipercolesterolemia e hipertrigliceri-demia, pode-se empregar um
inibidor da HMG-CoA redutase ou o genfibrizol; nos pacientes com hipertrigliceridemia,
o genfibrizol é uma boa opção.
Os pacientes com níveis reduzidos de HDL podem se beneficiar
do uso de inibidores da HMG-CoA redutase ou da niacina (tendo em vista que pode
estar relacionada a um efeito indesejável sobre o controle glicêmico,
a niacina deve ser empregada com cautela).
Estudos mostram que os ácidos graxos ômega 3 (encontrados
em peixes, por exemplo) reduzem os níveis lipídicos em indivíduos
saudáveis.
Em pacientes com diabetes tipo 2, entretanto, foram descritas
algumas reações adversas com o uso desses ácidos graxos,
como a elevação da glicemia de jejum e dos níveis glicêmicos
pós-prandiais. Em pacientes não responsivos à monoterapia,
pode-se utilizar a associação de drogas. Um exemplo é a
combinação de doses baixas de quelantes de ácidos biliares
e inibidores da HMG-CoA redutase.
A associação de inibidores da HMG-CoA redutase
e fibratos ou niacina está relacionada com um risco elevado de miopatia.
Embora não seja contra-indicada, essa combinação deve ser
usada com cautela.
Os autores concluem que a hiperlipidemia é uma das responsáveis
pela prevalência de doença vascular encontrada em pacientes com
diabetes. Nesses pacientes, a hipertrigliceridemia e a redução
dos níveis de HDL devem ser tratadas agressivamente.
O tratamento adequado exige uma associação de
medidas farmacológicas e não-farmacológicas. Todos os pacientes
adultos com diabetes devem realizar um perfil lipídico anualmente.
Referência
O’Brien T, et al. Hyperlipidemia and diabetes mellitus. Mayo Clin Proc
October 1998;73:969-76.
Endocrinologia
Hiperlipidemia em pacientes com diabetes tipo 2
