Diagnósticos e classificação do diabetes mellitus e tratamento do diabetes mellitus tipo 2 – Recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes

1. Introdução

Nos últimos anos houve avanços importantes no estabelecimento de critérios diagnósticos do diabetes mellitus (DM) e no conhecimento de novas estratégias de tratamento. Entretanto, muitas destas informações não estão ainda suficientemente consolidadas, dificultando ao médico clínico, que atende pacientes diabéticos, tomar decisões fundamentadas nos preceitos modernos da terapêutica. Atualmente, é desejável que cada tratamento seja fundamentado em estudos do tipo randomizado, controlado com desfechos bem definidos e com número suficiente de pacientes para responder às perguntas formuladas. A doença cardiovascular é a principal responsável pela redução da sobrevida de pacientes diabéticos, sendo a causa mais freqüente de mortalidade. Idealmente, a eficácia de um tratamento deve ser medida em termos de redução de mortalidade. Estudos que avaliam este desfecho envolvem um grande número de pacientes, são longos e dispendiosos. Em relação ao tratamento do DM tipo 2, o estudo mais importante nesta linha é o United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) que analisou se o controle rigoroso da hiperglicemia e da hipertensão arterial era capaz de reduzir as complicações do DM e a mortalidade. No entanto, este estudo não respondeu a uma série de perguntas, sendo necessária uma análise complementar cuidadosa dos dados apresentados. Novos medicamentos foram introduzidos no mercado, porém o tempo e a ausência de estudos randomizados controlados ainda não permitiram que sua eficácia fosse suficientemente examinada. Estes atuam por diferentes mecanismos de ação no controle da hiperglicemia ou apresentam algum aspecto vantajoso sobre os demais em termos de menos efeitos colaterais ou efeitos benéficos adicionais à ação redutora da glicemia.

O aumento da mortalidade cardiovascular dos pacientes diabéticos está relacionada ao estado diabético per se e à agregação de vários fatores de risco cardiovasculares, como obesidade, hipertensão arterial (HA) e dislipidemia entre outros. O esquema terapêutico do DM deve também levar em consideração a presença destes fatores de risco.

A HA é cerca de duas vezes mais freqüente entre os indivíduos diabéticos quando comparados à população geral. Estão amplamente comprovados os benefícios do tratamento anti-hipertensivo, reduzindo a incidência e a mortalidade por doença cardiovascular, tanto na população geral como na diabética. O tratamento da HA sistólica isolada em pacientes com DM tipo 2 também diminui significativamente o risco de eventos cerebrovasculares

A dislipidemia é um dos principais fatores de risco para doença cardiovascular em pacientes diabéticos, cuja influência é maior que os demais. As alterações lipídicas mais freqüentes na população diabética são a hipertrigliceridemia, HDL-colesterol (HDL-c) baixo e alterações qualitativas nas lipoproteínas, tais como a formação de partículas de LDL-colesterol (LDL-c) pequenas e densas. O LDL-c denso é mais freqüente na circulação quanto mais elevados forem os níveis de triglicérides, sendo mais aterogênico do que as demais partículas lipídicas que são maiores e menos densas.

2. Conceito

O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. As consequências do DM a longo prazo incluem danos, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos. Com freqüência os sintomas clássicos (perda inexplicada de peso, polidipsia e poliúria) estão ausentes, porém poderá existir hiperglicemia de grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por um longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido. Antes do surgimento de hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro clínico clássico do DM, a síndrome diabética passa por um estágio de distúrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicêmicos situados entre a normalidade e a faixa diabética.

Classificação do diabetes mellitus

Tipo 1: destruição da célula beta, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune ou idiopática. Tipo 2: varia de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina, a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica. Outros tipos específicos: defeitos genéticos funcionais da célula beta defeitos genéticos na ação da insulina doenças do pâncreas exócrino endocrinopatias induzidos por fármacos e agentes químicos infecções formas incomuns de diabetes imuno-mediado outras síndromes genéticas geralmente associadas ao diabetes Diabetes gestacional

Princípios gerais e objetivos do tratamento

O tratamento do DM inclui as seguintes estratégias: educação, modificações do estilo de vida que incluem a suspensão do fumo, aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentares e, se necessário, uso de medicamentos.
O tratamento concomitante de outros fatores de risco cardiovascular é essencial para a redução da mortalidade cardiovascular. O paciente deve ser continuamente estimulado a adotar hábitos de vida saudáveis (manutenção de peso adequado, prática regular de exercício, suspensão do fumo e baixo consumo de bebidas alcoólicas). Mudança no estilo de vida é difícil de ser obtida, mas pode ocorrer se houver uma estimulação constante ao longo do acompanhamento, não apenas na primeira consulta. Isto é particularmente importante, por que o UKPDS demonstrou que após o aparecimento do DM há uma piora progressiva e inexorável do controle glicêmico, independente do empregos de agentes anti-hiperglicêmicos.

Educação alimentar

A educação alimentar é um dos pontos fundamentais no tratamento do DM. Não é possível um bom controle metabólico sem uma alimentação adequada. Nos últimos anos houve consideráveis modificações nas recomendações nutricionais para indivíduos com DM.

Tratamento da obesidade

Considerando a freqüente associação do excesso de peso nos pacientes diabéticos, o tratamento "agressivo" da obesidade é parte essencial do manejo dos pacientes diabéticos. Pequenas reduções de peso (5 a 10%) se associam a melhora significativa nos níveis pressóricos e nos índices de controle metabólico e reduzem a mortalidade relacionada ao DM.

Tratamento Medicamentoso da Hiperglicemia

Os medicamentos antidiabéticos devem ser empregados quando não se tiver atingido os níveis glicêmicos desejáveis após o uso das medidas dietéticas e do exercício.

Uso de Insulina

Alguns pacientes diabéticos tipo 2 irão necessitar de terapia insulínica logo após o diagnóstico e muitos ao longo do tratamento. Quando houver indicação para insulinoterapia no diabetes gestacional e situações de uso transitório de insulina (como nas intercorrências médicas), a humana deve ser sempre utilizada. Nas demais situações, sempre que possível, deve ser dada preferência à insulina humana. O emprego da insulina está associado a aumento de peso e à presença de reações hipoglicêmicas.

Medicamentos antidiabéticos Orais

Os medicamentos antidiabéticos orais estão descritos no Quadro

Medicamentos antidiabéticos: mecanismo de ação e efeito clínico
Medicamento	Mecanismo de ação	Redução daglicemia de jejum (mg/dl)	Redução daglico-hemoglobina (%)	Efeito sobre o peso corporal
Sulfoniluréias, repaglinida* e nateglinida*	Aumento da secreção de insulina	60 – 70	1,5 – 2,0	Aumento
Metformina	Aumento da sensibilidade à insulina predominantemente no fígado	60 –70	1,5 – 2,0	Diminuição
Acarbose	Retardo da absorção de carboidratos	20 – 30	0,7 – 1,0	Sem efeito
Tiazolidinedionas	Aumento da sensibilidade à insulina no músculo	35 – 40	1,0 -1,2	Aumento
* Atuam predominantemente na redução da glicemia pós-prandial. Podem reduzir a glicemia de jejum a médio e longo prazo.

Sulfoniluréias

Estimulam a secreção de insulina ligando-se a um receptor específico na célula b que determina fechamento dos canais de potássio dependentes de ATP, resultando em despolarização da célula. Diminuem a glicose plasmática da ordem de 60 a 70 mg/dl e da glico-hemoglobina de 1,5 a 2,0 pontos percentuais em pacientes com níveis de glicose plasmática acima de 200 mg/dl. Em cerca de 25% destes casos, especialmente aqueles com DM de início recente e valores de glicose entre 220 a 240 mg/dl, as sulfoniluréias poderão reduzir os níveis de glicose plasmática aos desejáveis.

Esta categoria compreende diversos compostos: clorpropamida, glibenclamida, glipizida, gliclazida e glimepirida.

Metformina

É um composto do grupo das biguanidas que aumenta a sensibilidade da insulina nos tecidos periféricos, principalmente no fígado. A redução da glicemia provocada pela metformina se deve especialmente à diminuição da produção hepática de glicose. A magnitude de queda da glicose plasmática em jejum e da glico-hemoglobina é semelhante à das sulfoniluréias. A metformina, quando associada a sulfoniluréias, determina um efeito hipoglicemiante aditivo. Não está associada a aumento de peso, podendo, inclusive ,determinar uma diminuição de dois a três quilos durante os primeiros seis meses de tratamento. Reduz os níveis de triglicérides de 10 a 15% e do inibidor-1 do ativador do plasminogênio. No UKPDS a metformina foi a única medicação que determinou uma diminuição significativa da incidência de complicações cardiovasculares em pacientes obesos, inclusive infarto do miocárdio e morte.

Os efeitos adversos mais freqüentes são desconforto abdominal e diarréia, que são usualmente leves e transitórios.

Acarbose

É um inibidor de a -glicosidases intestinais (maltase, isomaltase, sacarase, glicoamilase), retardando a absorção de carboidratos e, conseqüentemente, a entrada da glicose na circulação. Isto permite que a célula b com menor capacidade de produzir insulina tenha mais tempo para secretar insulina e metabolizar a glicose absorvida. A acarbose não causa má-absorção. Seu principal efeito ocorre sobre a glicemia pós-prandial (40 a 50 mg/dl), sem provocar hiperinsulinemia e, portanto, sem causar hipoglicemia. O efeito de redução da glicemia de jejum é da ordem de 25 a 30 mg/dl. Além disso, diminui de modo consistente a trigliceridemia pós-prandial em cerca de 20%. Este medicamento é particularmente útil em pacientes diabéticos que permanecem com hiperglicemia moderada (125 a 150 mg/dl) apesar da dieta e exercício, logo após o diagnóstico como monoterapia, ou naqueles com glicemia de jejum próxima dos valores aceitáveis, porém com glico-hemoglobina aumentada, ou ainda durante o tratamento com sulfoniluréias e/ou metformina. A acarbose não provoca aumento de peso, podendo diminuí-lo em doses elevadas. No tratamento conjunto com sulfoniluréia e/ou insulina, a acarbose atenua o ganho de peso que comumente ocorre. Os efeitos adversos mais freqüentes são gastrointestinais - meteorismo, desconforto abdominal, flatulência e diarréia em cerca de 30% dos pacientes - que diminuem com o uso continuado, não existindo efeitos sistêmicos indesejáveis. Iniciando o tratamento com doses baixas de 25 mg nas refeições, ajuda a tornar tais efeitos menos intensos. Constitue-se em opção terapêutica segura para idosos, já que não são descritas interações medicamentosas com outros fármacos freqüentemente empregados por esta população.

Repaglinida

É um derivado do ácido benzóico que estimula a secreção de insulina na presença de glicose. Liga-se a receptores na célula b , diferentes dos receptores das sulfoniluréias. Não se sabe se o seu efeito hipoglicemiante é aditivo ao das sulfoniluréias. Sua ação é mais rápida e mais curta quando comparados a este grupo de agentes antidiabéticos; não se sabe se o seu efeito hipoglicemiante é aditivo ao da sulfoniluréia.

Nateglinida

É um derivado da D-fenilalanina, que atua através do aumento da sensibilidade da célula beta à glicose plasmática. Liga-se a receptores na célula b , diferentes dos receptores das sulfoniluréias, produzindo despolarização da membrana, entrada de cálcio e exocitose de grânulos de insulina (efeito "insulinotrópico"). Sua absorção gastrointestinal se faz rapidamente, devendo, portanto, ser administrada minutos antes das refeições. A literatura ainda carece de experiência consistente com este novo grupo de agentes antidiabéticos.

Tiazolidinedionas

Esta classe de agentes engloba três compostos: troglitazona, rosiglitazona, e pioglitazona. Atuam aumentando a sensibilidade à ação da insulina no tecido muscular, hepático e adiposo. Desta forma, favorecem o consumo de glicose pelos tecidos periféricos (muscular e adiposo) e diminuem a produção hepática de glicose. As tiazolidinedionas ligam-se a um receptor nuclear proliferador ativado dos peroxisomas g , levando a um aumento da expressão dos transportadores de membrana de glicose (GLUT4).