O objetivo básico do tratamento
de pacientes com diabetes é manter o nível de glicemia o mais baixo possível
sem aumentar o risco de hipoglicemia. A American Diabetes Association recomenda
uma abordagem terapêutica com o objetivo de atingir glicemias de jejum inferiores
a 130 mg/dL (7,2 mmol/L) e níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1c) abaixo
de 7% (Tabela 1).
No entanto, um número crescente
de estudos clínicos e epidemiológicos sugerem que a glicemia pós-prandial pode
ser um determinante de maior valor da HbA1c, e pode indicar melhor o controle
glicêmico e o risco de complicações micro e macrovasculares do que a glicemia
de jejum. Além disso, grandes estudos clínicos com diabetes tipo 1 e 2 mostram
que o tratamento intensivo reduz o risco das complicações associadas à condição,
como doença cardiovascular, retinopatia, neuropatia e nefropatia (Tabela 2).
A prevenção das doenças
cardiovasculares é particularmente importante porque estas representam a principal
causa de morte entre os pacientes com diabetes. Com o controle rigoroso da glicemia,
intervenções para evitar e controlar as muitas condições associadas às doenças
cardiovasculares (Tabela 3) apresentaram benefícios na abordagem geral dos pacientes
diabéticos.
Há evidências de que o
tratamento mais agressivo classicamente utilizado no diabetes tipo 1 pode melhorar
significativamente o controle glicêmico dos pacientes com diabetes tipo 2. Muitos
regimes novos de tratamento que combinam agentes orais ou análogos da insulina
são idealizados especificamente para corrigir a glicemia durante o dia e a noite
(ou seja, os níveis glicêmicos de jejum e pós-prandial).
|
Glicemia
para pacientes com diabetes *
|
|
.
|
Normal
(mg/dl)
|
Objetivo
(mg/dl)
|
|
Glicemia
pré-prandial
|
<
110
|
90
- 130
|
|
Glicemia
noturna
|
<
120
|
110
- 150
|
|
HBAIC
|
4
% a 6 %
|
<
7 %
|
|
* Na maioria e mais recente técnica
laboratoriais de dosagem da glicemia.
American Diabetes Association. Diabete Care 2000, 23 (slup1) 532 - 542
|
|
Efeito
do melhor controle glicêmico na redução de complicações
|
| |
Redução
no risco por redução de 1 % na HBAIC
|
|
Estudo
|
N
|
Acompanhamento
(anos)
|
Retinopatia
1
|
Renal
2
|
Neural
|
CV
|
DCCT
(1º prevenção) |
726
|
6,5
|
38
%
|
22
%
|
35
%
|
40
%
|
| DCCT |
751
|
6,5
|
27
%
|
28
%
|
29
%
|
40
%
|
Kumamoto
(1º prevenção) |
55
|
6
|
38
%
|
50
%
|
melhor
VCN
|
25
%
|
Kumamoto
(2º prevenção) |
55
|
6
|
28
%
|
50
%
|
melhor
VCN
|
25
%
|
| UKDPS |
4209
|
9
|
19
%
|
26
%
|
18
%
|
18
%
|
|
1 Melhora
persistente; 2 Excreção urinária
de albumina > 300 mg/24h; 3 Sem valor
estático, tento em vista o número reduzido de eventos,
CV: cardiovascular; VCN: velocidade de condução
nervosa.
|
|
Sugestão
de controle das principais condições associadas à
doença cardiovascular em pacientes diabeticos
|
|
Condição
|
Controle
|
| Estado
de Hipercoagulabilidade |
Aspirina
para adulto sem contra-indicação (ou seja, alergia a aspirina,
sangramento, anticoagulação crônica, ulcera ativa) |
| Hipertensão |
Deve-se
atingir um PA < 135x85 mmHg; a medicação anti-hipertensiva
está indicada a pacientes com PA sistólica > 135 mmHg ou
Pa diastólica > 85 mmHg |
| LDL elevado |
LDL <
100 mg/dL; no rastreamento inicial, cerca de 70 % dos diabéticos
apresentam LDL acima desse valor, sendo bons candidatos ao tratamento medicamentoso
(a menos que estejam próximos do valor desejado) |
Dislipidemia
Tg elevados, HDL reduzido
LDL elevado |
HDL a acima
de 45 mg/dL (1,15 mmol/L), talvez mais elevado em mulheres, TG acima de
200 mg/dL |
| Tabagismo |
Parar de
fumar |
| Obesidade |
Perda de
peso |
| PA: pressão arterial; HDL:
sigla em inglês de lipoproteína de alta densidade; TG:
triglicérides; LDL: sigla em inglês de lipoproteína
de baixa densidade |
Referências:
The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions
and Complications Research Group. Retinopathy and nephropathy in patients with
type 1 diabetes four years after a trial of intensive therapy. N Engl J Med.
2000;342:381-89.
Bloomgarden ZT. American Diabetes Association Annual Meeting, 1999. New approaches
to insulin treatment and glucose monitoring. Diabetes Care. 1999;22:2078-82.
Silverstein JH, Rosenbloom AL. New developments in type 1 (insulin-dependent)
diabetes. Clin Pediatr (Phila). 2000;39:257-66. American Diabetes Association.
Standards of medical care for patients with diabetes mellitus. Diabetes Care.
2000;23:S32-42.
Endocrinologia
Controle do diabetes no século 21
