Abordagem diagnóstica dos nódulos tireoideanos e do bócio nodular

Embora o exame físico seja importante na avaliação da tireóide, sua capacidade de detectar precocemente as lesões malignas é limitada. A palpação é pouco sensível para o diagnóstico de nódulos, geralmente identificando lesões maiores que 1 cm e não sendo capaz de distinguir nódulos benignos e malignos.

Exames laboratoriais

Os exames de função tireoideana devem ser realizados, embora os resultados geralmente sejam normais. Os níveis do hormônio estimulante da tireóide (TSH, sigla em inglês) são importantes para orientar a próxima etapa na investigação diagnóstica. A pesquisa de anticorpos anti-tireoideanos também pode ser útil. Alguns estudos sugerem que a dosagem dos níveis séricos de calcitonina deve ser solicitada. Nós recomendamos esse exame apenas para pacientes com risco elevado de carcinoma medular da tireóide. Os níveis séricos de tireoglobulina podem estar elevados em condições benignas e malignas, geralmente não sendo útil para o diagnóstico. Entretanto, esse exame pode ser importante após a confirmação do diagnóstico de câncer de tireóide.

Exames radiológicos

Deve-se realizar uma radiografia de tórax. Uma comparação entre os diferentes métodos de imagem pode ser encontrada na Tabela 3. Esses exames geralmente têm custo elevado e não são importantes para diferenciar lesões benignas e malignas da tireóide.

Ultra-sonografia da tireóide

A ultra-sonografia com aparelhos de alta resolução é o método de imagem de escolha na avaliação da morfologia da tireóide, tendo em vista ser um exame não-invasivo, seguro, confiável, relativamente de baixo custo e mais sensível que o exame físico ou outros métodos de imagem. A ultra-sonografia é capaz de identificar lesões sólidas com até 3 mm de diâmetro e lesões císticas de aproximadamente 1 mm de diâmetro, conseguindo diferenciar nódulos sólidos (aproximadamente 70% dos nódulos), císticos ou complexos. Nódulos ocultos, portanto, podem ser detectados com esse método. Essas lesões geralmente são benignas e a indicação de punção aspirativa por agulha fina (PAAF) deve ser individualizada. A ultra-sonografia de alta resolução demonstra uma prevalência de nódulos entre 19-46% na população geral (nódulo único em cerca de 19,6% e múltiplos nódulos em aproximadamente 21,5% da população). A ultra-sonografia também pode ser importante permitindo reduzir o número de novos exames desnecessários.

Em um estudo, a ultra-sonografia de tireóide revelou achados diferentes daqueles encontrados no exame físico em 63% dos pacientes. Portanto, nenhum exame adicional deve ser solicitado em pacientes com ultra-sonografia normal. Em pacientes com suspeita de nódulo único no exame físico, a ultra-sonografia identifica múltiplos nódulos em 20-50% dos casos.

Embora esse método de imagem forneça detalhes anatômicos da tireóide, na maioria dos casos não é capaz de diferenciar lesões benignas e malignas. Para a avaliação de nódulos tireoideanos ocultos com aspecto ultra-sonográfico suspeito ou indeterminado, é necessário realizar a PAAF guiada pela ultra-sonografia. Além disso, a ultra-sonografia pode ser importante em pacientes que não desejam realizar a PAAF, que utilizam anticoagulantes, ou no rastreamento de pacientes com antecedente de irradiação da cabeça e pescoço.

A ultra-sonografia é um método excelente para diferenciar lesões sólidas e císticas. Em comparação com a cintilografia, fornece maiores detalhes anatômicos. Entre os nódulos sólidos, cerca de 15% podem ser malignos, em comparação com 5% dos nódulos císticos. A prevalência de malignidade em lesões císticas menores que 4 cm sem componente sólido é inferior a 1%, em comparação com 15% nos cistos complexos. O método também é importante por permitir acompanhar alterações nas lesões identificadas (degeneração cística, por exemplo).

Em geral, os nódulos benignos são hiperecogênicos e têm um grande componente cístico, calcificações periféricas ("em casca de ovo"), halo hipoecogênico e limites bem definidos; os nódulos malignos, por outro lado, geralmente são hipoecogênicos, mal delimitados e podem apresentar microcalcificações. A presença de microcalcificações em nódulos tireoideanos pode estar associada a um maior risco de malignidade. Múltiplas pequenas calcificações puntiformes (corpos psamomatosos) são altamente sugestivas de carcinoma papilífero da tireóide. As calcificações grosseiras podem ser encontradas em cistos e nos adenomas em degeneração.

Cintilografia da tireóide

A cintilografia da tireóide é um exame geralmente de custo mais elevado que a ultra-sonografia e sua importância na identificação de nódulos quentes e áreas de funcionamento autônomo da glândula é bem estabelecida. Os nódulos quentes representam menos de 10% dos nódulos clinicamente evidentes. A maioria dos nódulos frios são benignos. Tendo em vista que a maioria das neoplasias da tireóide são hipofuncionantes, a cintilografia não é um método sensível nem específico para diferenciar nódulos benignos e malignos. Os estudos com radiofármacos geralmente são indicados na presença de níveis reduzidos de TSH. O exame é realizado com radioisótopos iodados ou com pertecnetato de tecnécio 99m. Em comparação com os radioisótopos iodados, que são captados e armazenados sob a forma de tireoglobulina, o pertecnetato é captado, mas não sofre organificação ou armazenamento. Por esse motivo, deve-se dar preferência ao estudo com iodo como exame inicial. Em geral, os nódulos funcionantes no exame com pertecnetato devem ser reavaliados com o exame utilizando iodo. Alguns médicos consideram a possibilidade de utilizar exames com supressão para investigar nódulos indeterminados. Os níveis de TSH são medidos após a administração de tiroxina. Na presença de níveis reduzidos de TSH, a persistência de captação sugere a presença de tecido autônomo. A correspondência anatômica dessa área de captação com a localização do nódulo pode ser considerada uma evidência de um processo benigno. O exame com supressão não é aconselhável em pacientes com doença cardíaca ou idade avançada.

Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada

A ressonância magnética (RM) é um método superior à ultra-sonografia na avaliação do bócio mergulhante. Não envolve radiação ionizante, não é um método invasivo e é bem tolerada pelos pacientes, embora tenha custo relativamente elevado. Ao contrário do meio de contraste utilizado na tomografia computadorizada (TC), o contraste empregado na RM não altera a função tireoideana. A TC fornece informações anatômicas da tireóide e suas relações com as estruturas adjacentes. A concentração elevada de iodo na tireóide proporciona uma hiperatenuação da glândula em relação aos tecidos adjacentes nos exames de TC, possibilitando a identificação da extensão da glândula para o mediastino. A RM e a TC têm papel limitado na avaliação da tireóide, tendo em vista que não permitem diferenciar lesões benignas e malignas e apresentam custo elevado.

Punção aspirativa por agulha fina

A punção aspirativa por agulha fina (PAAF) de nódulos tireoideanos tornou-se o exame diagnóstico básico. Muitos defendem o método na avaliação inicial por apresentar um boa relação custo-benefício, mostrando-se um exame melhor que a ultra-sonografia na abordagem inicial dos nódulos tireoideanos. Na maioria dos casos, a PAAF é um bom exame para determinar a necessidade de intervenção cirúrgica. Cerca de 85% dos procedimentos permitem coletar material suficiente para o diagnóstico. Entre os exames com material considerado suficiente para o diagnóstico, a sensibilidade e especificidade são de 93% e 96%, respectivamente, com taxas de falso-positivo e falso-negativo menores que 4%. Os resultados das punções indicam que aproximadamente 60% dos nódulos tireoideanos são benignos, 29,5% são indeterminados e 3,4% são malignos.
A PAAF guiada pela ultra-sonografia é uma alternativa que pode ser utilizada em lesões ocultas, devendo ser reservada para grupos de risco elevado (levando-se em consideração os achados clínicos, os exames de imagem ou história suspeita). A transformação de nódulos benignos em malignos é rara. Embora pequenos cistos geralmente sejam lesões benignas, pode-se realizar a PAAF guida por ultra-sonografia em lesões menores que 1 cm. O líquido puncionado sempre deve ser enviado para exame citológico. Os cistos que reaparecem após a punção aspirativa raramente são malignos.

Achados relacionados a um maior risco de malignidade em nódulos da tireóide

• Nódulo único, hipocogênico
• Nódulo frio (hipocaptante na cintilografia)
• Cistos > 4 cm de diâmetro ou cistos complexos
• Nódulo de crescimento rápido, nódulo dominante significativamente maior que os outros, ou nódulo que apresenta crescimento apesar do tratamento com hormônios tireoideanos
• Linfonodomegalia ipsolateral
• Nódulo de limites mal definidos, endurecido, irregular, aderido aos planos profundos
• Invasão da cápsula ou de vasos sangüíneos, ou metástases
• Microcalcificações
• Disfonia com paralisia de corda vocal
• Idade < 40 anos
• Sexo masculino
• Mulheres em idade reprodutiva (fatores hormonais: gestação, multiparidade)
• Antecedente de exposição à radiação (exposição em idade jovem, baixa dose de radiação, parente de 1º grau com tumor relacionado a exposição à radiação)
• Síndrome neoplásica hereditária (polipose adenomatosa do cólon, neoplasia endócrina múltipla tipo 2), doença de Cowden

Comparação entre os exames diagnósticos

Exame	Vantagens	Desvantagens
PAAF	Permite estabelecer o diagnóstico definitivo de malignidade	Pequeno desconforto local
	Acurácia diagnóstica >90%	Menos confiável em lesões císticas
		Deve ser realizada por médicos experientes
Ultra-sonografia	Permite guiar a PAAF	Operador-dependente
	Permite acompanhar o tamanho do nódulo tireoideano	Sensibilidade elevada para a pesquisa de nódulos
	Permite identificar a textura e natureza da lesão (homogênea X heterogênea, cística X sólida)	Não é um bom método para a avaliação do bócio mergulhante (retroesternal)
	Custo menor que outros métodos de imagem	Não define claramente a anatomia entre a tireóide e as estruturas adjacentes
		Não permite estabelecer o diagnóstico definitivo de lesão maligna
Cintilografia (99mTc)	Tempo de meia-vida curto (6h)	Exposição à radiação
	Baixas doses de radiação	Custo elevado
	Boa disponibilidade	Exame limitado para a pesquisa de lesões localizadas na periferia ou istmo da glândula
	Não é armazenado ou organificado na tireóide	Nódulos frios podem ser mascarados pela presença de tecido normal adjacente
		Não permite estabelecer o diagnóstico definitivo de lesão maligna
Cintilografia (123I)	Menos radiação que o exame com 131I	Exposição à radiação
	Tempo de meia-vida curto (13 h)	Custo elevado
	Permite a avaliação da região retroesternal	Valor diagnóstico limitado (captação de pequena quantidade de iodo marcado em relação à grande quantidade de iodo encontrada na dieta)
	Determina focos susceptíveis ao 131I	Exame limitado para a pesquisa de lesões localizadas na periferia ou istmo da glândula
		Nódulos frios podem ser mascarados pela presença de tecido normal adjacente
		Não permite estabelecer o diagnóstico de lesão maligna
Cintilografia (131I)	Permite a avaliação da região retroesternal	Emprego de radiação gama de alta energia (qualidade da imagem inferior àquela obtida com o 123I ou 99mTc)
	Tempo de meia-vida de 8 dias, permitindo a repetição do exame alguns dias depois	Custo elevado
		Valor diagnóstico limitado (captação de pequena quantidade de iodo marcado em relação à grande quantidade de iodo encontrada na dieta)
		Exame limitado para a pesquisa de lesões localizadas na periferia ou istmo da glândula
		Nódulos frios podem ser mascarados pela presença de tecido normal adjacente
		Não permite estabelecer o diagnóstico de lesão maligna
TC ou SPECT	Exame sem contraste útil na avaliação do bócio multinodular	Custo elevado
	Método tridimensional, útil na avaliação de pacientes com sintomas compressivos	Não permite estabelecer o diagnóstico de lesão maligna
	A atenuação do tecido rico em iodo ajuda a identificar lesões metastáticas profundas
RM	Método tão bom quanto a TC	Custo elevado
	Permite avaliar a região retroesternal	Não permite estabelecer o diagnóstico de lesão maligna
	O contraste com gadolíneo não altera a função tireoideana
	Não utiliza radiação ionizante
	Método não invasivo

PAAF = punção aspirativa por agulha fina, TC = tomografia computadorizada, = SPECT = sigla, em inglês, de single photon emission computed tomography, RM = ressonância magnética.

Referência
South Med J 95(5):514-519, 2002.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br