Troponinas cardíacas

O que são as troponinas cardíacas?

As troponinas são componentes protéicos que fazem parte da musculatura estriada cardíaca e que existem em três tipos, a troponina C, a troponina T e a troponina I ligadas entre si e a tropomiosina. A troponina C possui a mesma estrutura no músculo esquelético e no músculo cardíaco. Mas as troponinas cardíacas como a troponina (cTnT) e a troponina I (cTnI) são produtos de diferentes genes em comparação as troponinas T e I da musculatura esquelética. Ambas as troponinas cTnT e cTnI podem ser medidas por radioimunoensaio que usam técnicas similares e os mesmos instrumentos laboratoriais para testes mais familiares como o hormônio estimulante da tireóide (TSH). Isto significa que o laboratório pode realizar as medidas de forma conveniente, rápida e de forma ininterrupta (24 horas por dia nos 7 dias da semana).

Os níveis de cTnT e cTnI são indetectáveis no sangue pelos métodos disponíveis na atualidade de forma que os valores normais de cTnT e cTnI são efetivamente zero. Após o infarto do miocárdio. Após o infarto do miocárdio ocorre necrose do tecido miocárdio e a liberação na circulação de componentes intracelulares, incluindo conhecidas enzimas como creatino-kinase (CK), suas isoenzimas (CK-MB) bem como as troponinas cTnT e cTnI, as quais podem ser detectadas no mesmo espaço de tempo que as CK e CK-MB. Todos os casos de infarto de miocárdio apresentam níveis detectáveis de cTnT e cTnI cerca de 12 horas após o evento ou mesmo mais precocemente. As enzimas também servem para indicar a resposta a uma variedade de tratamentos usados como heparinas de baixo peso molecular, antagonistas da glicoproteína IIb/IIa e revascularização.

Por que as troponinas são importantes no IAM?

As troponinas cardíacas apresentam uma série de características específicas:

• São liberadas apenas após necrose miocárdica isquêmica (1).
  A CK e a CK-MB ocorrem tanto no músculo esquelético como na musculatura cardíaca. Logo, uma lesão da musculatura esquelética causa elevações da CK e CK-MB tornando o diagnóstico da IAM difícil. Por exemplo, a dor torácica após uma maratona com níveis elevados de CK e CK-MB torna esta dosagem sem utilidade, pois ambas estão elevadas devido ao trauma muscular. Por outro lado, níveis de cTnT e/ou cTnI não aumentam a não ser no caso de ocorrência real de infarto do miocárdio.

• As enzimas ficam elevadas por um considerável período de tempo.
  Ao contrário da CK e CK-MB , as enzimas cTnT and cTnI podem ser detectadas por até 5 dias (cTnI) ou mesmo 7 a 10 dias (cTnT) após o infarto do miocárdio. Logo, o infarto pode ser detectado mesmo tardiamente. Um paciente que seja atendido com história de precordialgia 3 a 5 dias atrás, a dosagem da cTnT e/ou cTnI pode permitir o diagnóstico ou exclusão da IAM. Mas todo paciente com dor torácica dentro das primeiras 12 horas sugestiva de IAM necessita de avaliação hospitalar rápida.

• O método é bastante sensível.
  A CK e CK-MB são liberadas pela musculatura esquelética em baixos níveis de forma permanente havendo por isto sempre algum nível detectável. Isto não ocorre com as proteínas estruturais do miocárdio como as cTnT e cTnI. Logo elas são altamente sensíveis e específicas. Cerca de 1/3 dos pacientes com quadro clínico de Síndrome Coronariana Aguda, sem elevações no segmento ST ao ECG, que antigamente recebiam diagnóstico de angina instável, pois o diagnóstico de IAM pode ser excluído através das dosagens de CK e CK-MB apresentam níveis elevados de cTnT e cTnI, devendo, portanto deve ser feito o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio com terapêutica específica. Estudos de seguimento destes pacientes evidenciam que eles apresentam um maior risco de morte, IAM subseqüente ou readmissão com angina instável em comparação com pacientes que não apresentam níveis detectáveis de cTnT ou cTnI.

Alterações diagnósticas

A sensibilidade e a precisão diagnóstica das cTnT e cTnI levaram a “European Society of Cardiology” e o “American College of Cardiology” a propor novos critérios diagnósticos para o infarto do miocárdio. Estes consideram a dosagem de cTnT e cTnI o teste bioquímico mais importante. Logo, um infarto pode ser diagnosticado quando ocorrer alguma das situações abaixo:

• Alterações definitivas no ECG (onda Q e elevação do segmento ST)
• Alterações isquêmicas no ECG
• Sintomas cardíacos
  mais um aumento (e queda ) de cTnT ou cTnI.

Problemas

Deve ser lembrado que a falta de elevação de cTnT ou cTnI não exclui o diagnóstico de doença isquêmica do coração. Um paciente que é internado com suspeita de IAM, mas que não apresenta níveis detectáveis de cTnT ou cTnI, ainda requer uma investigação adicional como em teste de esforço ou obtenção de imagens cardíacas para excluir uma estenose que limite o fluxo sanguíneo coronariano. A multiplicidade de métodos para a dosagem de cTnI significa que nem todos exames proporcionam um mesmo resultado ou mostram uma sensibilidade igual. Por isto é importante o médico conhecer o laboratório que efetua as dosagens, a sensibilidade e a reprodutibilidade do método de dosagem.

Outro problema ocorre devido a grande especificidade e sensibilidade das enzimas cTnT e cTnI para a detecção de lesão cardíaca. A elevação de cTnT ou cTnI é um indicado absoluto da existência de lesão cardíaca, mas esta pode ocorrer devido outras causas além do IAM. Uma miocardite, um trauma cardíaco devido cirurgia ou acidente de tráfego, o espasmo arterial coronariano devido uso de cocaína, uma insuficiência cardíaca grave e uma embolia pulmonar podem causar lesão miocárdica com uma elevação associadas das troponinas cardíacas. Finalmente, ambas a cTnT e cTnI podem estar elevadas de forma permanente em pacientes com insuficiência renal crônica e indicam um alto risco de morte em longo prazo. No IAM as enzimas se elevam mas depois voltam a níveis indetectáveis.

Conclusões

O papel das troponinas cardíacas pode ser resumido conforme a seguir:
· Para confirmar ou excluir o diagnóstico de IAM dentro das primeiras 12 horas após a admissão de um paciente com sintomas cardíacos.
· Para orientar as decisões em relação ao tratamento em pacientes internados com o diagnóstico de angina instável.
· Para confirmar ou excluir o diagnóstico de IAM em pacientes avaliados tardiamente, p.ex, 2 a 3 dias após um episódio de sintomas cardíacos onde a admissão imediata ao hospital não é necessária.
· Para confirmar ou excluir o diagnóstico de IAM em pacientes nos quais outros testes (CK, CK-MB) não são confiáveis devido a existência de trauma ou devido um excesso de exercícios.

Referências:
1. Collinson PO. Troponin T or troponin I or CK-MB (or none?). Eur.Heart J. 1998; 19 Suppl N:N16-N24.
2. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, Jorgensen P, Peheim E, Ljungdahl L et al. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N.Engl.J.Med. 1992;327:146-50.
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4. Stubbs P, Collinson P, Moseley D, Greenwood T, Noble M. Prospective study of the role of cardiac troponin T in patients admitted with unstable angina. [See comments.] BMJ 1996;313:262-4.
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8. Lindahl B, Diderholm E, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Stahle E. Invasive vs noninvasive strategy in relation to troponin T level and ECG findings-a FRISC-2 substudy. Eur Heart J 2000;21:469.
9. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001;344:1879-87.
10. Myocardial infarction redefined - a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. Eur.Heart J. 2000;21:1502-13.

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