Tratamento da hiperlipidemia em pacientes idosos

Cerca de 80% dos óbitos relacionados à doença coronariana (DC) ocorrem em pacientes acima de 65 anos, representando a principal causa de morte nesse grupo etário. Pelo menos 25% dos homens e 42% das mulheres acima de 65 anos apresentam níveis de colesterol total acima de 240 mg/dL. Entretanto, a relação entre níveis elevados de colesterol e DC não é tão evidente em pacientes idosos como nos indivíduos jovens, e os benefícios da redução dos níveis de colesterol não foram claramente demonstrados em pacientes idosos. Dalal e Robbins realizaram uma revisão sobre as evidências dos benefícios do tratamento medicamentoso da hiperlipidemia nesses pacientes.

Os autores analisaram dados de 4 estudos sobre prevenção secundária da DC que incluíram um número significativo de indivíduos acima de 65 anos de idade. O Scandinavian Simvastatin Survival Study acompanhou mais de 1000 pacientes durante 6 anos e identificou uma redução de 33% na taxa de mortalidade geral, 42% na mortalidade por DC e 33% menos eventos coronarianos graves no grupo analisado. A redução do risco absoluto foi de 6,2%, estimando-se a prevenção de 10 óbitos relacionados à DC e 17 eventos cardiovasculares graves por 1000 pacientes-ano de tratamento. Resultados semelhantes foram demonstrados pelo Cholesterol and Recurrent Events Trial, no qual 1283 pacientes com DC foram tratados com pravastatina durante 5 anos, e o Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Trial, onde 3512 pacientes foram acompanhados por 6 anos.

A partir dos dados encontrados nesses estudos e no Veterans Affairs Study que acompanhou pacientes do sexo masculino com DC e fatores de risco para a doença, os autores concluem que a prevenção secundária da DC utilizando drogas para o tratamento da hiperlipidemia em pacientes acima de 65 anos é uma abordagem eficaz e não provoca elevação na mortalidade ou causa eventos adversos significativos. Eles recomendam o uso de estatinas como drogas de primeira linha, sugerindo o emprego de quelantes de ácidos biliares como uma alternativa em pacientes que não apresentam níveis elevados de triglicerídeos. As evidências dos benefícios do tratamento são menos claras em pacientes com mais de 75 anos, nos quais as condições gerais de saúde e a presença de comorbidades devem ser levadas em consideração.

Em relação à prevenção primária em pacientes idosos, o National Cholesterol Education Program recomenda em primeiro lugar a implementação de mudanças no estilo de vida, tendo em vista o desconhecimento da eficácia e a preocupação com efeitos adversos dos medicamentos utilizados no tratamento da hiperlipidemia. Dois grandes estudos sobre prevenção primária que incluíram um número significativo de pacientes idosos concluíram que essa abordagem oferece benefícios aos pacientes desse grupo etário. O West of Scotland Coronary Prevention Study analisou 3370 pacientes do sexo masculino acima de 55 anos que utilizaram a pravastatina. Após 5 anos, o tratamento implicou em uma redução de 22% na mortalidade geral e 31% nos eventos coronarianos. A incidência de primeiros eventos coronarianos graves também foi menor (redução de 37% após 5,2 anos de acompanhamento) no Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study, que analisou 1416 pacientes entre 65 e 73 anos que utilizaram a lovastatina. Nesses estudos e em outros menores, o uso de medicamentos demonstrou ser eficaz na prevenção da DC sem relação com eventos adversos significativos.

Os autores concluem que o tratamento da hiperlipidemia deve ser levado em consideração em pacientes entre 65 e 75 anos de idade com história de DC ou risco moderado ou elevado de DC. Em pacientes com mais de 75 anos, a decisão terapêutica deve ser individualizada com base na expectativa de vida, comorbidades e outros fatores individuais.

Estratégia de prevenção da DC primária em pacientes idosos
Níveis da fração LDL do colesterol	Número de fatores de risco	Objetivo	Considerações terapêuticas
Risco intermediário
130 a 159 mg/dL	<2	<130 mg/dL	Mudanças no estilo de vida*, evitando-se o uso de medicamentos
(3,37 a 4,12 mmol/L)	>=2	<130 mg/dL	Mudanças no estilo de vida, devendo-se levar em consideração a possibilidade do emprego de estatinas em pacientes com diabetes ou DVP
Risco moderadamente elevado
160 a 189 mg/dL	<2	<160 mg/dL	Mudanças intensas no estilo de vida†, devendo-se utilizar estatinas em baixas doses quando necessário.
(4,14 a 4,90 mmol/L)	>=2	<130 mg/dL	Mudanças intensas no estilo de vida, devendo-se levar em consideração a possibilidade do emprego de estatinas ou quelantes de ácidos biliares.
Risco elevado
>=190 mg/dL	<2	<160 mg/dL	Mudanças intensas no estilo de vida, devendo-se levar em consideração a possibilidade do emprego de estatinas, quelantes de ácidos biliares, fibratos ou niacina, quando o paciente apresentar níveis elevados de triglicerídeos.
(4,92 mmol/L)	>=2	<130 mg/dL	Mudanças intensas no estilo de vida, devendo-se levar em consideração a possibilidade do emprego de estatinas, quelantes de ácidos biliares, fibratos ou niacina, quando o paciente apresentar níveis elevados de triglicerídeos.
DC = doença coronariana; LDL = sigla, em inglês, de lipoproteína de baixa densidade; DVP = doença vascular periférica (*) Mudanças no estilo de vida incluem a dieta do 1º passo da American Heart Association (AHA), controle do peso, atividade física regular e parar de fumar. † Mudanças intensas no estilo de vida incluem a dieta do 2º passo da AHA, controle de peso com supervisão médica, atividade física regular e parar de fumar.

Referência
Dalal D, Robbins JA. Management of hyperlipidemia in the elderly population: an evidence-based approach. South Med J November 2002;95:1255-61.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br