LDL-colesterol x HDL-colesterol na doença aterosclerótica

As pesquisas realizadas ao longo dos últimos anos no campo das prevenções primária e secundária da Doença Arterial Coronariana (DAC) e, em particular, da própria Aterosclerose, confirmaram, através de resultados consistentes, que alterações do perfil lipídico, constituem um fator de risco indiscutível para complicações cardiovasculares de natureza aterosclerótica.

Diversos estudos sugerem existir uma correlação inversa entre os níveis de lipoproteína de alta densidade - HDL colesterol (HDL-c) e o risco de aterosclerose. Isto se deve ao fato desta lipoproteína estar envolvida no chamado transporte reverso do colesterol para que este possa ser excretado no fígado. O HDL-c contêm cerca de 50% de proteínas e captam ácidos graxos das células periféricas e, através da ação da enzima lecitina-colesterol-acil-transferase (LCAT), incorporam ácido graxo, tornando-o esterificado. Entretanto, as HDL-c não são uma partícula única e uniforme, exibindo características estruturais e de composição diversas, de acordo com a fase de sua atividade. As frações mais importantes são:

• HDL₂ - densidade entre 1,063 e 1,125 g/ml.
• HDL₃ - densidade entre 1,124 e 1,210 g/ml.

A HDL₃ é precursora da HDL₂, que se forma pela incorporação da apolipoproteína C, de fosfolípides e de colesterol liberados durante a lipólise. A quantidade de HDL₂, teria, portanto, papel importante, pois definiria a capacidade de remoção maior ou menor de colesterol dos tecidos. Alguns estudos mostram que coronariopatas apresentam quantidades menores de HDL₂.

Alguns fatores contribuem para a redução da HDL-c como:

• Fatores genéticos
• Obesidade
• Tabagismo
• Hipertrigliceridemia
• Sedentarismo
• Antihipertensivo
• Alguns hormônios (esteróides, androgênios, etc).

As lipoproteínas de baixa densidade - LDL colesterol (LDL-c) resultam da transformação metabólica das lipoproteínas de densidade muito baixa - VLDL colesterol (VLDC-c). Contêm cerca de 25% de proteínas, principalmente sob a forma de apoproteína B; 42% de ácidos graxos; 8% de colesterol livre; 20% de fosfolípides e mínima proporção de triglicérides (5%). São responsáveis pelo transporte de 65 a 75% do colesterol. A LDL-c é a molécula lipídica mais aterogênica no sangue. Pesquisas indicam que níveis elevados de LDL-c no plasma são a maior causa para o desenvolvimento da doença arterial coronariana.

Em condições normais, aproximadamente 15% das LDL-c que circulam no plasma atravessam o endotélio e penetram na camada íntima das artérias, sendo essencial para a formação das membranas celulares. Sua captação é mediada por receptores específicos: os LDL-receptores. Entretanto, existem mecanismos fisiológicos que tendem a diminuir a concentração de LDL-c na íntima, como a atividade das células musculares, de monócitos, e a capacidade de remoção das HDL-c. Caso não ocorra controle eficiente através desses mecanismos, há acúmulo de lipoproteínas na camada íntima e maior poder de oxidação das LDL-c, tendo um importante papel na gênese da placa aterogênica. Assim como as HDL-c têm diferentes frações, as LDL-c também são heterogêneas, sendo dividida em duas subclasses:

• A: partículas maiores e flutuantes;
• B: partículas menores e mais densas.

Existem evidências que a LDL-c tipo B é mais aterogênica. Este tipo também está associado com níveis plasmáticos elevados de triglicerídeos, VLDL-c e apoproteína B e reduzidos de HDL-c e Apolipoproteína A, perfil típico de um indivíduo obeso com acúmulo de gordura na região abdominal.

Estudos têm mostrado uma melhor correlação do LDL-c com o risco de aterosclerose do que o colesterol total. A dosagem de LDL-c tem sido a base para decisões sobre o início de terapia.

A dosagem de HDL-c e LDL-c são realizadas pelo método enzimático. Recentemente, o terceiro relatório do "National Cholesterol Education Program" (NCEP), propôs uma nova classificação segundo os valores de referência para as lipoproteínas HDL-c e LDL-c (Tabela 1). Entretanto, a presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares (Quadro 1) pode modificar os valores desejáveis de LDL-colesterol (sem risco para o desenvolvimento da doença cardiovascular (Tabela 2).

Tabela 1: Classificação segundo o III NCEP dos valores de LDL e HDL colesterol

LDL-colesterol (mg/dl)
<100	Ótimo
100-129	Próximo do ótimo
130-159	Limítrofe
160-189	Alto
>=190	Muito alto
HDL-colesterol (mg/dl)
<40	Baixo
>=60	Alto

Quadro 1: Fatores de risco para doença cardiovascular que modificam os valores desejáveis de LDL-colesterol.

Tabagismo Hipertensão (pressão arterial >= 140/90 mm Hg ou uso de anti hipertensivo HDL-c baixo (<40 mg/dL) História familiar prematura para doença cardiovascular (DC) (DC em homens < 55 anos e em mulheres < 65 anos) Idade (homens >= 45 anos e mulheres >=55 anos)

Tabela 2: Três categorias de risco que modificam valores desejáveis de LDL-colesterol.

Categoria de risco	Meta do LDL-colesterol (mg/dL)
Doença cardiovascular e fatores de risco equivalentes (diabetes)	< 100
Dois ou mais fatores de risco para doença cardiovascular	<130
Nenhum ou um fator de risco para doença cardiovascular	<160

Referência

1. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Jama, 285 (19):2486-2496, 2000.
2. Tchernof A, Lamarche B, et al. The Dense LDL Phenotype. Association with plsama lipoprotein levels, visceral obesity, and hyperinsulinemia in men. Diabetes care, 19 (6): 629-637, 1996.
3. Vergès B. Insulinosensibilité et Lipides. Diabetes Metab, 27: 223-227, 2001.

Editora responsável: Dra. Elisabete Almeida - drabetty@lincx.com.br