Síndrome dolorosa miofascial

As disfunções temporomandibulares (DTM) tem sido consideradas como um termo coletivo para descrever patologias relacionadas à articulação temporomandibular (ATM), à musculatura mastigatória, ou ambas, de acordo com a Academia Americana de Dor Orofacial. São consideradas dores do tipo somática, profunda, músculo-esqueletal, que se exacerbam com a função (mastigar, falar e a palpação muscular ou da ATM). Estas características são fundamentais para se obter o correto diagnóstico e tratamento.

Como os sintomas dolorosos da DTM são de origem trigeminal, freqüentemente geram confusão no diagnóstico, pois muitas dores faciais interagem com a sintomotologia temporomandibular.
As cefaléias primárias, as neuropatias, miopatias, patologias ósseas e da parótida utilizam também o trigêmio para conduzir a dor, podendo se confundir com os sintomas dolorosos da ATM.

Classificação

Como DTM envolve mais sintomas relacionados à ATM e a musculatura mastigatória, dificilmente estes sinais e sintomas se apresentam isolados, exclusivamente só musculares ou só articulares. Portanto esta classificação é dividida em desordem de origem muscular e articular. Só abordaremos as de origem muscular nesta revisão.

• Disfunções Musculares – Dores musculares não são patologias simples, e sem uma série de alterações periféricas e centrais, onde a dor é apenas uma das manifestações; são as de maior freqüência na população que procura tratamento da DTM.

As dores são descritas como profunda, incomodativa, dolorida, pressionante e até queimante. De acordo com o “Research Diagnostic Criteria” (RCD) o critério de inclusão para dores musculares dentro de “Eixo I” (condições somáticas) rastreia a presença de dor na mandíbula, face, têmporas, região pré-articular, em repouso ou em função, combinada com sensibilidade à palpação em pelo menos 3 de 20 pontos, sendo ao menos 1 do lado da queixa da dor.

Características das dores musculares: dor relacionada com a função e dor á palpação com resposta gradual: quanto maior a pressão, maior a sensação dolorosa. Elas são classificadas em agudas e crônicas (mais de 6 meses com dor). As agudas se subdividem em Contração Protetora, Mialgia Pós-Exercício e Mioespasmo. As crônicas são as dores Miofasciais que se caracterizam pela presença de “Trigger Points”. Além desta classificação encontra-se a Fibromialgia com características próprias.

• Dor Miofascial - É uma disfunção muscular regional crônica, caracterizada por:

  a) pontos sensíveis nos músculos esqueléticos mais conhecidos como “Trigger Points” ou Ponto-Gatilho.
  b) dor referida local ou distante dos “Trigger Points” que pode ser acentuada pela palpação.
  c) Em pacientes diferentes, os “Trigger Points” devem produzir uma dor referida sempre no mesmo local.
  d) discreta restrição da movimentação mandíbular e ou cervical.

  A complexidade do tratamento está relacionada a vários fatores, hábitos parafuncionais, problemas posturais, distúrbios do sono, estresse psicossocial, nutrição inadequada, trauma físico e outras causas tem sido relacionadas no desenvolvimento da dor miofascial.

  O “Trigger Points”é um ponto, com extensão de 1 a 2 mm, no qual estrias musculares de um músculo esquelético, tendão ou ligamento são capazes de causar dor referida em um determinado ponto anatômico quando estimulado, por isso é chamado de ponto-gatilho. A área perceptível da dor referida de um ponto-gatilho é a zona de referência e pode se localizar-se sobre o ponto-gatilho ou espalhar-se a um local distante.

Avaliação Muscular

A palpação deve ser realizada com o paciente sentado, bilateralmente e com os músculos em repouso. Durante o exame busca-se localizar a presença de ponto-gatilho dentro das estruturas miofaciais. Se o paciente sentir dor severa, deve-se manter a palpação de 8 e 10 segundos e perguntar se além do local que está sendo palpado, sente dor em outro local.

Exames complementares e neurológicos geralmente se apresentam normais.

Aplicando pressão sobre o “Trigger Points” o paciente reage com um sinal de pulo, sendo esta uma característica diferencial da dor miofascial . Deve-se ter em mente que os “Trigger Points” são pontos localizados. Nas regiões próximas ao ponto sensível, devem apresentar uma dor de menor intensidade ou ausência dela.

Várias teorias tentam explicar a fisiopatologia dos pontos-gatilho: inflamação neuronogênica, abertura das comportas, desfacilitação do fuso, liberação de cálcio, modificação no SNC, reflexos viscerossomáticos e somotoviscerais.

Etiologia e diagnóstico

Trauma tipo chicote, excesso de abertura da boca, movimentos rápidos durante esportes ou contração muscular intensa como apertamento, hábitos posturais, podem iniciar um episódio agudo de dor miofascial. Na maioria dos casos ocorre dimunuição da sua intensidade. Ás vezes outros músculos são comprometidos, levando ao aparecimento de uma síndrome de dor regional. Os fatores predisponente são: genético, fatores sistêmicos ou mecânicos e hormonais.

Critérios para diagnóstico:

1) Dor na musculatura mastigatória por mais de 3 meses;
2) Aumento da dor muscular durante a função e a palpação;

A anamnese é o fator mais importante no diagnóstico. Através dela direciona-se o rumo a ser tomado e parte-se para o exame físico, e exames complementares.

Podem ser solicitadas de acordo com a necessidade de avaliação, para confirmar o diagnóstico ou excluir outras patologias, radiografias Panorâmica, Transcranianas, Planigrafias, Tomografias linear e computadorizada e a Ressonância Magnética (que nos possibilita a visualização dos tecidos moles, como disco articular, músculos e estruturas associadas).

Técnicas de Tratamentos

• Educação do Paciente: Orientar para evitar abertura excessiva da boca, hábitos parafuncionais e dieta suave, ajudam a diminuir a carga sobre a articulação.
• Fisioterapia: Massagem e aplicação de calor úmido na área com dor. São
  ultilizados aparelhos elétricos como o Tens (Estimulação Elétrica Transcutânea), que produzem estímulos elétricos de baixa intensidade sobre as fibras não dolorosas produzindo a liberação de substâncias analgésicas endógenas( endorfina), levando ao alívio da dor. Ultra–Som promove uma vaso dilatação e um calor profundo melhorando a capacidade elástica de fibras colágenas, facilitando a movimentação mandíbular.
• Iontoforese: São introduzidos nos tecidos medicamentos como analgésicos e ou anti-inflamatórios. Laser de baixa frequência (soft laser) produzem alívio da dor e auxiliam na cicatrização. Exercícios podem ser indicados para melhora da função e movimentação mandíbular.
  Para tratamento específico dos pontos gatilhos nas dores miofascias a infiltração e o agulhamento, podem ser um método indicado.
• Terapia farmacológica: Medicamentos para controle da dor e da disfunção deverão ser usados de maneira consciente e responsável, pois algumas drogas apresentam efeitos colaterais. Pacientes grávidas e em lactação, idosos ou com doenças sistêmica necessitam maior controle.
  São utilizados os analgésicos do tipo Paracetamol, anti-inflamatórios não esteroides (AINE), relaxantes musculares, ansiolíticos e antidepressivos tricíclicos, de acordo com a necessidade da dor do paciente e devem ser utilizados por período curtos de uma semana a 10 dias.
• Placas oclusais estabilizadoras ou as reposicionadoras também são utilizadas tanto para controle das DTM de origem articular como muscular. Normalmente a utilização da placa é de 3 a 4 meses com uso noturno. Quando assintomático, o paciente vai diminuindo o uso da mesma sempre sob o controle do profissional.

Fibromialgia

A Fribromialgia (FM) é uma doença sistêmica e generalizada dos tecidos moles, que se caracteriza por dor em todo o corpo, principalmante nos grandes músculos de sustentação. Além da dor generalizada, a FM se caracterizada por pontos sensíveis em locais específicos. Os pontos são sensíveis e doloridos á palpação e não devem ser confundidos com os pontos-gatilho, presentes na dor miofascial, pois diferem dos últimos, por não causarem dor referida. Pacientes com FM reclamam de dor generalizada e possuem dificuldade em localiza-la. É uma doença que não tem cura.

Critério para diagnóstico:

1) Paciente possui dor crônica difusa e rigidez em todo o corpo ou ao longo da coluna vertebral.
2) Apresenta no mínimo 11 dos 18 pontos sensíveis bilaterais e simétricos em áreas específica e que não devem estar presentes em pacientes não portadores de FM.
3) Dor com duração de no mínimo 3 a 6 meses.
4) Outras doenças devem ser excluídas: artrite, fraqueza muscular ou desordem neurológica. Junto com a dor, devem estar presentes a fadiga e o distúrbios do sono. Podem estar associaodos parestesias, dores de cabeça do tipo tensão, sintomas sugestivos da síndrome do intestino irritado e incapacidade funcional.

Tratamento: A orientação e conscientização do paciente em relação á doença é muito importante . O objetivo principal do tratamento é a redução dos sintomas, estimulando o paciente a se adaptar e conviver com períodos de redução e exacerbação das dores.

Medicamentos como Amitriptilina e Ciclobenzaprina são efetivos, devido a seus efeitos analgésicos receitados em baixa dosagem. Exercícios aeróbicos, redução de estresse e terapias de relaxamento contribuem na diminuição da dor.

Referências

1. CONTI,P.C.; SILVA,R. Oclusão e Disfunção Temporomandibular: conceitos atuais para a conduta clínica. Biodonto.,v.1,p.19-51.
2. TRAVELL,j.; RINZLER,S.H. The myofascial genesis of pain. Postgrad. Med., v.11,p. 425-434, 1952.
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7. American Academy of Orofacial Pain Mcneill, C. ed. Temporomandibular disorders: guidelines for classification, assessment, and management. , ed.2, Chicago: Quintessence, 1993.

Fonte: Brigitte Viviane D. Petri Esgaib
Especialista em Cirurgia Buco Maxilo Facial
Especialista em Ortondontia
Especialista em Administração Hospitalar
E-mail: drabrigitte@ig.com.br